Stabil stenokardiya

Stabil stenokardiya – müəyyən fiziki və emosional yüklənməyə cavab olaraq, döş sümüyü arxasında sıxıcı və ya təzyiqedici xarakterli tutmaşəkilli ağrıların yaranması ilə səciyyələnən klinik sindromdir. Stabil stenokardiyanın əsas əlamətlərinə döş sümüyü arxasında yüklənmə anında yaranan, fiziki və emosional gərginlik aradan qalxdıqda keçib gedən ağırlıq, təzyiq və ağrı hissi aiddir. Stabil stenokardiyanın diaqnozu EKQ-nin sutkalıq monitorinqi, veloerqometriya, tredmil-test, transezofageal elektrokardiostimulyasiya, stress ExoKQ, miokardın sintiqrafiyası, koronaroqrafiyanın nəticələrinə əsaslanır. Stabil stenokardiyanın müalicəsinin əsasını işemiya əleyhinə vasitələr (nitratlar, ß-adrenoblokatorlar, kalsium kanallarının blokatorları) və miokardın cərrahi revaskulyarizasiyası (angioplastika, AKŞ) təşkil edir.

Stabil stenokardiya barədə ümumi məlumat

Stabil stenokardiya – ÜİX-nin ən geniş yayılmış klinik forması olub, sabit gedişi və bir neçə həftə ərzində əlamətlərin pisləşməməsi ilə xarakterizə edilir. Kardiologiyada stabil stenokardiya gərginlik stenokardiyasının bir növü kimi qiymətləndirilir. Patologiya müəyyən yüklənmələr zamanı tədricən artan, onlar dayandırıldıqda isə aradan qalxan xarakterik ağrılarla özünü büruzə verir. Fiziki və emosional gərginlik anında tac arteriyaları ürək əzələsinin oksigenə olan yüksək tələbatını təmin edə bilmir, bu da tranzitor miokard işemiyası və stabil stenokardiya tutmasının inkişafına səbəb olur.

Stabil stenokardiyalı xəstələrin təxminən 70%-ni kişilərdən ibarətdir (50 yaşdan kiçik yaş qrupunda bu göstərici daha yüksəkdir). Stabil stenokardiya adətən kişilərdə 50-60,  qadınlarda isə 65-75 yaşlarda təzahür edir.

Stabil stenokardiyanın yaranma səbəbləri

Stabil stenokardiyanın əsas səbəbi ürək damarlarının ifadəli stenozuna gətirib çıxaran aterosklerotik zədələnmədir (xəstələrin 90-97%-də). Anginoz tutmanın baş verməsi üçün koronar arteriyanın mənfəzinin daralması 50-75%-dən çox olmalıdır. Ürək əzələsinin qan təhcizatının kəskin azalmasına damar divarının saya əzələ hüceyrələrinin müxtəlif stimulyasiyalara və vegetativ sinir sisteminin tonusunun dəyişməsinə lokal hiperhəssaslığı nəticəsində kiçik intramiokardial tac damarları səviyyəsində uzunmüddətli spazm səbəb ola bilər.

Yaşlı şəxslərdə anginoz tutma reflektor olaraq öd daşı xəstəliyi, pankreatit tutmaları, qida borusunun sürüşən yırtıqları, mədənin kardial hissəsinin şişlərini müşayiət edə bilər. Stabil stenokardiya birləşdirici toxumanın revmatoid zədələnməsi, amiloidoz zamanı koronar arteriyaların distrofiyası, aortal stenoz və ya hipertrofik kardiomiopatiya mənşəli nisbi koronar çatışmazlıqla əlaqədar inkişaf edə bilər.

Stabil stenokardiya tutması izahi qidalanma, küləkli soyuq hava, stressin təsirindən yarana bilər. Koronar arteriyaların aterosklerozu və stabil stenokardiyanın risk amilləri sırasına həmçinin arterial hipertenziya, hiperxolesterinemiya və piylənmə, şəkərli diabet, irsi meyllik, siqaret çəkmə, hipodinamiya, qadınlarda – erkən menopauza, kombinəolunmuş oral kontraseptivlərin uzunmüddətli qəbulu daxil edilir. Koronar arteriyaların patologiyasının ifadəliliyi nə qədər çox olarsa, stabil stenokardiya tutmalarının inkişaf ehtimalı bir o qədər yüksək olur.

Stabil stenokardiyanın təsnifatı

Yüklənmələrə qarşı rezistentliyin səviyyəsi nəzərə alınmaqla stabil stenokardiyanın 4 funksional sinfi ayırd edilir.

Stabil stenokardiyanın I sinfinə xəstəliyin başlanğıc əlamətləri ilə gedən yüngül forma aiddir. Anginoz tutmalar nadir hallarda, yalnız uzunmüddətli və həddindən artıq fiziki yüklənmələr zamanı baş verərək, yüklənmənin kəsilməsi və ya tempinin zəifləməsi ilə itir. Adi yüklənmələr (5km/saat sürətlə yerimə) diskomfort törətmir.

Stabil stenokardiyanın II sinfi üçün 500m-dən artıq məsafəni sürətli templə yeridikdə və 1 mərtəbədən yuxarıya qalxdıqda (xüsusən səhər saatlarında, soyuq və küləkli havada, emosional stress zamanı, qida qəbulundan sonra) tutmaların inkişafı xarakterikdir.

III sinif fiziki aktivliyin ifadəli azalması, 100-500 m məsafəni adi templə yeriyərkən və ya yalnız 1 mərtəbə qalxarkən tutmaların yaranması ilə təzahür edir.

IV funksional sinfin rast gəlindiyi xəstələr ən ağır qrupa aid edilir. Bu zaman minimal fiziki yüklənmə anginoz tutma ilə müşayiət olunur. Stabil stenkardiyanın əlamətləri 100m-dən az məsafəni yavaş yerimə, stuldan qalxma, ayaqqabının geyinilməsi, hətta sakitlik halında inkişaf edə bilər.

Stabil stenokardiyanın əlamətləri

Stabil stenokardiya yerimə, fiziki yüklənmə və ya güclü emosional stress zamanı anginoz tutmaların yaranması ilə təzahür edir. Stabil stenokardiyalı xəstələr adətən ürək nahiyəsində xoşagəlməz hisslər (ağırlıq,  təzyiq, boğulma) və ya döş sümüyü arxasında sıxıcı, təzyiqedici və ya yandırıcı xarakterli ağrıdan şikayət edir. Ağrı sol qol və çiyin, kürəkarası sahə, aşağı çənə, epiqastral nahiyə, bəzən döş qəfəsinin hər iki tərəfi, boynun arxa hissəsi, göbəkdən aşağıya irradiasiya   edir.

Anginoz tutma zamanı xəstələr dərindən nəfəs ala bilmir, adətən ovuc və ya yumruqlarını döş sümüyünə sıxaraq, hərəkətsiz vəziyyət almağa çalışırlar. Ağrı sindromu ölüm qorxusu, tez yorulma, tərləmə, qusma, AT-nin yüksəlməsi (az hallarda hipotoniya), ürək ritminin tezləşməsi (taxikardiya) ilə müşayiət olunur.

Stabil stenokardiya tutması tədricən artmaqla 1-15 dəqiqə davam edir, yüklənmənin aradan qaldırılması və ya nitroqliserinin qəbulundan sonra adətən 5 dəqiqə ərzində keçib gedir. Ağrı tutmasının 15-20 dəqiqədən artıq davam etməsi onun miokard infarktına transformasiyasından şübhələnməyə əsas verir. Cavan pasiyentlərdə yüklənmənin intensivliyi artdıqda damarların tonusunun labilliyi ilə əlaqədar ağrı azalır və ya itir.

Stabil stenokardiyanın diaqnostikası

Stabil stenokardiyanın tipik təzahürlərində 75% hallarda anamnestik məlumatlar, baxış, auskultasiya və EKQ nəticələrinə əsasən diaqnoz qoymaq mümkündür. Əsas kriteriya –  ağrı sindromunun yerimə, fiziki yüklənmə, emosional gərginliklə sıx əlaqəsi və sakitlik halında və yaxud nitroqliserinin qəbulundan sonra aradan qalxmasıdır.

Sakit vəziyyətdə xəstələrin əksəriyətində EKQ-də dəyişikliklər müşahidə olunmur; anginoz tutma zamanı aparılan EKQ-də kəskin işemiyanın  əlamətləri – bir çox döş aparmalarında T dişciyinin amplitudunun azalması və ya inversiyası, ST seqmentinin enməsi, ürək ritminin pozulması qeydə alınır. Stabil stenokardiyanın diaqnozuna şübhə yarandıqda EKQ-nin sutkalıq monitorinqi icra olunur, bu üsulla miokard işemiyasının ağrılı və ağrısız epizodlarının növbələnməsi aşkarlanır, işemik dəyişikliklərin müddəti müəyyən olunur.

Veloerqometriya və tredmil-test vasitəsilə fiziki yüklənməyə qarşı dözümlülük həddinin təyini  ilə birgə ÜYT, AT, EKQ göstəriciləri əldə olunur. Veloerqometriya zamanı müsbət yüklənmə sınağının kriteriyası ST seqmentinin 1mm-dən artıq yerdəyişməsi, davametmə müddətinin 0,08s-dən çox olması və ya stabil stenokardiya tutmasının inkişafı sayılır. Veloerqometriya və tredmil-testin tətbiqi mümkün olmadıqda ÜYT-nin süni yolla artırılması və anginoz tutmanın provokasiyası üçün transezofageal elektrokardiostimulyasiya aparılır.

Ürək nahiyəsində qeyri-koronar genezli ağrılarla müşahidə olunan stabil stenokardiya zamanı differensial diaqnostika məqsədilə sakitlik ExoKQ-dən istifadə olunur. Daha informativ və həssas üsul sayılan stress-ExoKQ işemik pozğunluqlar, mədəcik miokardının sakitlik halında izlənilməyən lokal akineziya, hipokineziya, diskineziya sahələrini aşkar edir.

Miokardın fiziki yüklənmə və ya farmakoloji sınaqla tamamlanan perfuzion ssintiqrafiyasının (Tl-201 və ya Tc-99 ilə) köməyilə miokardın qan təhcizatı qiymətləndirilir, koronar arteriyaların zədələnmə dərəcəsi, zəif perfuziya olunan sahələr təyin edilir.

Stabil stenokardiyanın klinik-laborator diaqnostikası köməkçi məna daşıyır: hematokrit, qlükoza, ümumi xolesterin, aşağı və yüksək sıxlıqlı lipoproteinlər, laktatdehidrogenaza, AST, ALT, kreatinin,  T3, T4, TTH səviyyəsinin təyini yanaşı gedən patologiya, risk amillərinin aşkarlanmasında, ağrı sindromunun digər əlamətlərinin inkar olunmasında əhəmiyyət kəsb edir.

Diaqnostika KT-koronaroqrafiya koronar damarların vəziyyətinin diaqnostikasının etalon üsulu sayılır: miokardın qan təhcizatının tipini, koronar aterosklerozu, tac damarlarının anomal anatomiyasını müəyyən etməyə, stenozların ağırlıq dərəcəsini qiymətləndirməyə, stabil stenokardiyanın müalicə üsulunun təyininə imkan verir.

Stabil stenokardiyanın müalicəsi

Stabil stenokardiyanın müalicəsinin əsas məqsədi tutmaların tezlik və intensivliyinin, ağırlaşmaların: miokard infarktı, ürək çatışmazlığı, qəfləti ölümün yaranma riskinin azaldılmasından ibarətdir.  Farmakoloji terapiyanın əsasını işemiya əleyhinə preparatların 3 əsas qrupunun təyini təşkil edir: nitratlar, ß-adrenoblokatorlar və ləng kalsium kanallarının blokatorları.

Stabil stenokardiyanın ağrı sindromunu tez bir zamanda aradan qaldırmaq üçün nitroqliserin (sublinqval – tablet və ya sprey şəklində) tətbiq olunur. Prolonq təsirli nitratlardan (izosorbid dinitrat, pentaeritritil tetranitrat) həftədə 1 dəfə yaranan stabil stenokardiya tutmalarının profilaktikasında istifadə edilir.

Stabil stenokardiya zamanı qeyri-selektiv (propranolol, nadolol), kardioselektiv (bisoprolol, atenolol), periferik damarları genişləndirən (karvedilol) ß-adrenoblokatorların təyini məqsədəuyğundur.

Stabil stenokardiyanın müalicəsində kalsium kanallarının blokatorları – verapamil, nifedipin, onların kombinasiyası, eləcə də retard formalar effektivdir. Antiaqreqantlar, hipolipidemik vasitələr stabil stenokardiyanın müalicəsinin vacib komponentləri sayılır.

Stabil stenokardiyanın cərrahi müalicəsi dəridən keçən angioplastika (ballon dilatasiya) və ya tac arteriyasının aterosklerotik proses nəticəsində daralan sahəsinin stentlənməsi; tac arteriyasının daralma nahiyəsindən distal hissədə koronar damarla aorta arasında anastomozun yaradılması ilə aortokoronar şuntlama vasitəsilə həyata keçirilir. Bu üsulların mahiyyəti miokardın revaskulyarizasiyasından ibarətdir.

Stabil stenokardiyanın proqnoz və profilaktikası

Stabil stenokardiya uzun müddət sabit gedişə malik ola bilər. Düzgün müalicə və kardioloqun müşahidəsi ilə xəstəliyin əlamətlərini nəzarət altında saxlamaq (tutmaların qarşısını almaq) mümkündür. Stabil stenokardiyanın proqnozu nisbi qənaətbəxş olub, koronar obstruksiyanın dərəcəsi və zədələnmiş tac damarlarının sayından asılıdır. Adekvat terapiya zamanı 7 illik sağqalma 97% təşkil edir. Stabil stenokardiyanın proqreivləşdiyi hallarda miokard infarktı və qəfləti ürək ölümünün inkişaf riski yüksəlir.

Stabil stenokardiyanın profilaktikası ÜİX-nin risk amillərinin aradan qaldırılmasından ibarətdir: yağ, xörək duzu, şəkərin qəbulunun məhdudlaşdırılması, bədən çəkisinin azaldılması, siqaretdən imtina. Həmçinin AT səviyyəsinin normalizasiyası və karbohidrat mübadiləsinin pozulmalarının korreksiyası mütləqdir.