Stenokardiya

Stenokardiya – ürəyin işemik xəstəliyi olub, miokardın qan təhcizatının kəskin pozulması nəticəsində ürək nahiyəsində tutmaşəkilli ağrılarla səciyyələnir. Stenokardiyanın 2 forması ayırd edilir: fiziki və ya emosional yüklənmələr zamanı yaranan gərginlik stenokardiyası və sakitlik vəziyyətində, əsasən gecələr baş verən sakitlik stenokardiyası. Döş sümüyü arxasında meydana çıxan ağrılardan əlavə boğulma, dəri örtüklərinin  solğunluğu, nəbz tezliyinin sıçrayışları, aritmiyalarla özünü büruzə verir. Stenokardiya ürək çatışmazlığının inkişafına və miokard infarktına səbəb ola bilər.

Stenokardiya barədə ümumi məlumat

Stenokardiya ÜİX-nin ən çox rast gəlinən formasıdır. Kişilər arasında xəstəliyin yayılma tezliyi 5-20%, qadınlarda isə 1-15%-dir. Yaş artdıqda stenokardiyanın tezliyi kəskin dərəcədə yüksəlir. Spesifik simptomatika ilə əlaqədar stenokardiya «döş inağı» və ya ürəyin koronar xəstəliyi kimi də qeyd olunur.

Stenokardiyanın inkişafına koronar qan dövranının kəskin çatışmazlığı səbəb olur, bu zaman kardiomiositlərin oksigenə olan tələbatı ilə onun təmini arasında disbalans inkişaf edir. Ürək əzələsinin perfuziyasının pozulması işemiyaya gətirib çıxarır. İşemiya nəticəsində miokardda oksidləşmə prosesləri pozulur: sona qədər oksidləşməyən metabolitlərin (süd, karbon, piroüzüm, fosfor və digər turşuların) həddindən artıq toplanması baş verir, ion tarazlığı pozulur, ATF sintezi azalır. Bu proseslər əvvəlcə miokardın diastolik, sonra sistolik disfunksiyasına, elektrofizioloji dəyişikliklərə (EKQ-də ST seqmenti və T dişciyinin dəyişməsi) və yekun nəticədə ağrı reaksiyasının inkişafına səbəb olur. Miokardda gedən dəyişikliklərin ardıcıllığı «işemik kaskad» adlandırılır, onun əsasında ürək əzələsinin perfuziyasının pozulması və metabolizmin dəyişməsi dayanır, son mərhələdə stenokardiya inkişaf edir.

Emosional və ya fiziki gərginlik zamanı miokard oksigen çatışmazlığına daha kəskin reaksiya verir: məhz bu səbəbdən stenokardiya tutmaları əsasən ürək fəaliyyətinin güclənməsi (fiziki aktivlik, stress) zamanı baş verir. Ürək əzələlərində geridönməyən dəyişikliklərlə səciyyələnən kəskin miokard infarktından fərqli olaraq, stenokardiyada koronar qan dövranının pozulması tranzitor xarakter daşıyır. Lakin miokardın hipoksiyası kardiomiositlərin sağqalma həddindən üstün olduqda stenokardiya miokard infarktına transformasiya edir.

Stenokardiyanın yaranma səbəbləri və risk amilləri

Ürəyin işemik xəstəliyi kimi stenokardiyanın da əsas etioloji amili koronar вamarların ateroskleroz  mənşəli daralmasıdır. Stenokardiya tutmaları koronar arteriyanın mənfəzinin 50-70% daraldığı hallarda inkişaf edir. Aterosklerotik stenoz nə qədər ifadəli olarsa, stenokardiya bir o qədər ağır gedişə malik olur. Stenokardiyanın ağırlıq dərəcəsi həmçinin stenozun ölçüsü və lokalizasiyası, zədələnmiş arteriyaların sayından asılıdır. Stenokardiyanın patogenezi adətən qarışıq xarakterli olur. Stenokardiyanın yaranamsında aterosklerotik obstruksiya ilə yanaşı koronar arteriyaların tromboz və spazmı da mühüm rol oynayır.

Bəzən stenokardiya arteriyaların aterosklerozlaşması olmadan yalnız angiospazm nəticəsində inkişaf edir. Mədə-bağırsaq traktının bir sıra patologiyaları (diafraqmanın yırtığı, öd daşı xəstəliyi və s.), eləcə də infeksion-allergik xəstəliklər, damarların sifilitik və revmatoid  zədələnmələri (aortit, periarteriit, vaskulit, endarteriit) zamanı tac arteriyalarının ali sinir tənziminin pozulması səbəbindən reflektor kardiospazm – reflektor stenokardiya yarana bilər.

Stenokardiyanın inkişaf və proqressivləşməsinə modifikasiya olunan (idarəolunan) və modifikasiya olunmayan (idarəolunmayan) amillər təsir edir.

Stenokardiyanın modifikasiya olunmayan risk amillərinə cins, yaş və irsiyyət aiddir. Yuxarıda qeyd olunduğu kimi kişilər stenokardiyaya daha çox məruz qalır. Bu tendensiya 50-55 yaşa qədər özünü doğruldur. 55 yaşdan sonra qadın orqanizmində menopauza dövründə estrogenlərin – ürəyi və koronar damarları «qoruyan» qadın cinsi hormonların sintezinin azalması  ilə əlaqədar stenokardiya hər iki cinsin nümayəndələri arasında təxminən eyni tezliklə rast gəlinir. Əksər hallarda stenokardiya ÜİX-dən əziyyət çəkən və ya miokard infarktı keçirən pasiyentlərin yaxın qohumlarında müşahidə olunur.

Stenokardiyanın modifikasiya olunan risk amillərinə insan təsir edə və ya həyatından kənarlaşdıra bilər. Bu amillər arasındakı qarşılıqlı əlaqə sayəsində onlardan birinin neqativ təsirinin azaldılması digərininin aradan qalxmasına səbəb olur. Belə ki, qida rasionunda yağların miqdarının məhdudlaşdırılması xolesterin, bədən çəkisi və arterial təzyiqin azalmasına gətirib çıxarır. Stenokardiyanın aradan qaldırıla bilinən risk amilləri sırasına aşağıdakılar daxildir:

• Hiperlipidemiya

Stenokardiyalı pasiyentlərin 96%-də xolesterin və aterogen təsirə malik digər lipid fraksiyalarının  (triqliseridlər, aşağı sıxlıqlı lipoproteinlər) artması aşkarlanır, bu da miokardı qıdalandıran arteriyaralrda xolesterinin toplanmasına səbəb olur. Lipid spektrinin yüksəlməsi öz növbəsində damarlarda trombların əmələ gəlməsini sürətləndirir.

• Piylənmə

Adətən heyvan mənşəli yağlar, xolesterin və karbohidratlarla zəngin yüksək kalorili qidalara üstünlük verən şəxslərdə yaranır. Stenokardiyalı pasiyentlər qida rasionunda xolesterinin miqdarını 300mq-a, xörək duzunu – 5q-a qədər azaltmalıdır. Qida liflərinin gündəlik qəbulu 30q-dan  çox olmalıdır.

• Hipodinamiya

Fiziki aktivliyin azlığı piylənmə və lipid mübadiləsinin pozulmasına təkan verir. Bir neçə amilin eynizamanda təsiri (hiperxolestrinemiya, piylənmə, hipodinamiya) stenokardiyanın yaranması və proqressivləşməsində həlledici rol oynayır.

• Siqaret

Siqaretdən istifadə hüceyrələrin, ilk növbədə kardiomiositlərin oksigen aclığına, arteriyaların spazmına,  AT-nin yüksəlməsinə səbəb olan karboksihemoqlobinin (karbon oksidi ilə hemoqlobinin birləşməsi) qanda konsentrasiyasını yüksəldir. Aterosklerozun rast gəlindiyi şəxslərdə siqaret çəkmə stenokardiyanın inkişafını tezləşdirir, kəskin miokard infarktının yaranma riskini artırır.

• Arterial hipertoniya

Əksər hallarda ÜİX-nin gedişini müşayiət edir, stenokardiyanın proqressivləşməsinə şərait yaradır. Arterial hipertenziya zamanı sistolik AT-nin yüksəlməsi ilə əlaqədar miokardın gərginliyi, oksigenə tələbatı  artır.

• Anemiya və intoksikasiyalar

Bu vəziyyətlər oksigenin ürək əzələsinə daşınmasının zəifləməsi ilə müşayiət edilir, həm ateroskleroz fonunda, həm də onun olmadığı hallarda stenokardiya tutmalarına səbəb olur.

• Şəkərli diabet

Şəkərli diabet zamanı ÜİX və stenokardiya riski 2 dəfə yüksəlir. 10 illik xəstəlik təcrübəsinə malik diabetli şəxslər ifadəli sterosklerozdan əziyyət çəkir, onlarda stenokardiya və miokard infarktının proqnozu daha ağır olur.

• Qanın nisbi özlülüyünün yüksəlməsi

Aterosklerotik lövhənin formalaşdığı nahiyədə tromblaşmaya səbəb olur, koronar arteriyaların trombozu, stenokardiya və ÜİX-nin fəsadlaşma riskini artırır.

• Psixoemosional stress

Stress zamanı ürək yüksək yüklənmə şəraitində fəaliyyət göstərir: angispazm inkişaf edir, AT yüksəlir, miokardın oksigen və qidalı maddələrlə təmini pozulur. Bu səbəbdən stress stenokardiya, miokard infarktı, qəfləti koronar ölümün güclü provokasiyedici amili sayılır.

Stenokardiyanın riks amillərinə həmçinin immun reaksiyalar, endotelin disfunksiyası, ürək yığılmalarının tezliyinin yüksəlməsi, erkən menopauza, hormonal kontraseptivlərin qəbulu və s. aid edilir.

2 və daha artıq amilin (hətta mülayim ifadəli) müştərəkliyi stenokardiyanın ümumi riskini artırır. Stenokardiyanın müalicə taktikası və ikincili profilaktikasının təyinində risk amilləri mütləq nəzərə alınmalıdır.

Stenokardiyanın təsnifatı

ÜST (1979-cu il) və Ümumittifaq kardoloji elmi mərkəz (1984-cü il) tərəfindən qəbul edilən beynəlxalq təsnifata əsasən stenokardiyanın aşağıdakı formaları ayırd edilir:

1. Gərginlik stenokardiyası – miokardın metabolik tələbatını artıran emosional və fiziki gərginliklər zamanı döş sümüyü arxasında tranzitor ağrı tutmaları ilə özüün büruzə verir. Sakitlik halında və ya nitroqliserinin qəbulundan sonra ağrılar itir. Gərginlik stenokardiyasına daxildir:

İlk dəfə yaranan stenokardiya –ilkin ağri tutmasının baş verdiyi andan 1 ay əzrində davam edir. Fərqli gediş və proqnoza malikdir: reqressə uğraya, stabil və ya proqressivləşən stenokardiyaya keçə bilər.

Stabil stenokardiya – 1 aydan artıq davam edir. Pasiyentlərin fiziki yüklənmələrə dözümlülüyü nəzərə alınmaqla 4 funkional sinfə bölünür:

• I sinif – adi fiziki yüklənmələr stenokardiyaya səbəb olmur; stenokardiya tutmaları yalnız uzunmüddətli, intensiv izafi  gərginlikdən sonra baş verir;
• II sinif – adi fiziki aktivlik bir qədər məhdudlaşır; stenokardiya tutmaları 500m-dən artıq məsafəni yeridikdə və 1 mərtəbədən yuxarıya qalxdıqda (xüsusən səhər saatlarında, soyuq və küləkli havada, emosional stress zamanı, qida qəbulundan sonra) yaranır.
• III sinif – adi fiziki aktivlik kəskin məhdudlaşır; stenokardiya tutmaları 100-500 m məsafəni adi templə yeriyərkən və ya yalnız 1 mərtəbə qalxarkən baş verir.
• IV sinif – stenokardiya minimal fiziki yüklənmə, 100m-dən qısa məsafəni yerimə zamanı, yuxu və sakitlik vaxtı inkişaf edir.

Proqressivləşən (qeyri-stabil) stenokardiya – adi yüklənmələrə qarşı tutmaların ağırlıq, tezlik və davametmə müddətinin artması.

2. Spontan (xüsusi, vazospastik) stenokardiya – koronar arteriyaların qəfil spazmı nəticəsində yaranır. Stenokardiya tutmaları yalnız sakitlik halında, gecə saatlarında və ya səhər tezdən inkişaf edir. ST seqmentinin yüksəlməsi ilə müşayiət olunan spontan stenokardiya variant və ya Prinsmetal stenokardiyası adlanır.

Proqressivləşən, eləcə də ilk dəfə yaranan və spontan stenokardiyanın bəzi formaları «qeyri-stabil stenokardiya» termini altında birləşdirilmişdir.

Stenokardiyanın əlamətləri

Stenokardiyanın tipik əlaməti döş sümüyü arxasında, bəzən döş sümüyündən sol tərəfdə (ürək proyeksiyasında) ağrıların yaranmasıdır. Ağrı sıxıcı, təzyiqedici, yandırıcı, bəzən kəsici, dartıcı xarakterli olub, fərqli intensivliyə malikdir. Dözülməz güclü ağrılar pasientin inilti və qışqırıqlarına səbəb olur.

Ağrı əsasən sol qol, çiyin, kürək, aşağı çənə,  epiqastral nahiyə, atipik hallarda isə bədənin sağ yarısına, ayaqlara yayılır. Ağrının irradiasiyası onun ürəkdən onurğa beyninin VII boyun və I-V döş seqmentlərinə, sonra isə efferent sinirlərlə innervasiya olunan sahələrə yayılması ilə bağlıdır.

Stenokardiya zamanı ağrı əsasən yerimə, pilləkənları qalxma, fiziki yüklənmə, stress zamanı yaranır.  Ağrı gecə saatlarında da baş verə bilər. Stenokardiya tutması 1 dəqiqədən 15-20 dəqiqəyə qədər davam edir. Ağrını zəiflədən amillərə oturaq və ya vertikal vəziyyət, nitroqliserin qəbulu aiddir.

Tutma zamanı pasiyent hava çatışmazlığından əziyyət çəkir, əllərini sinə nahiyəsinə sıxaraq, hərəkətsiz vəziyyət almağa çalışır; dəri örtükləri avazıyır, yuxarı ətraflar soyuyur və keyiyir, xəstənin üzundə əzablı ifadə yaranır. Nəbz əvvəlcə tezləşir, sonra isə seyrəkləşir, aritmiya, əsasən  ekstrasistoliyanın yaranması, AT-nin yüksəlməsi mümkündür. Uzun sürən stenokardiya tutması miokard infarktına keçə bilər. Stenokardiyanın uzaq ağırlaşmalarına kardioskleroz və xroniki ürək çatışmazlığı aiddir.

Stenokardiyanın diaqnostikası

Stenokardiyanın diaqnostikasında pasiyentin şikayətləri, ağrının xarakteri, lokalizasiyası, irradiasiyası, davam etmə müddəti, tutmanın yaranma şəraiti və aradan qaldırılma amilləri nəzərə alınır. Laborator diaqnostikaya qanda ümumi xolesterin, AST və ALT, yüksək və aşağı sıxlıqlı lipoproteidlər, triqliseridlər, laktatdehidrogenaza, kreatinkinaza, qlükozanın, koaquloqramma və elektrolitlərin təyini daxildir. Miokardın zədələnməsinə dəlalət edən markerlər – kardial troponinlər I və T xüsusi diaqnostik əhəmiyyət kəsb edir. Bu miokardial zülalların aşkarlanması miokardın mikroinfarkt və ya infarktından xəbər verməklə, postinfarkt stenokardiyanın qarşısını almağa kömək edir.

Stenokardiya tutmasının ən ifadəli anında aparılan EKQ-də döş aparmalarında mənfi T dişciyi, ST intervalının azalması, ritm və ötürücülüyün pozulması qeydə alınır. EKQ-nin sutkalıq monitorinqi stenokardiyanın hər bir tutmasında işemik dəyişiklikləri, ÜYT, aritmiyaları fiksə etməyə imkan verir. Tutmadan əvvəl ÜYT-nin artması gərginlik stenokardiyası, normal ÜYT isə spontan stenokardiyaya dəlalət edir.  Stenokardiya zamanı ExoKQ-nin köməyilə miokardın lokal işemik dəyişiklikləri və yığılma qabiliyyətinin pozulması müəyyən edilir.

Veloerqometriya (VEM) yüklənmənin işemiya təhlükəsi yaratmayan maksimal həddini təyin edən sınaqdır. Submaksimal ÜYT-nin əldə olunması EKQ məlumatlarında öz əksini tapır. Mənfi sınaq işemiyanın klinik və EKQ-əlamətlərinin olmadığı halda submaksimal ÜYT-nin 10-12 dəqiqə ərzində əldə edilməsi ilə səciyyələnir. Müsbət sınaq üçün yüklənmə anının stenokardiya ilə müşayiət olunmasıvə ya ST seqmentinin 1mm və daha artıq yerdəyişməsi xarakterikdir. Həmçinin funksional (qulaqcıqların transezofageal stimulyasiyası) və ya farmakoloji (izoproterenol, dipiridamolla sınaqlar) yüklənmə  testləri ilə miokardın nəzarətdə saxlanılan tranzitor işemiyasının induksiyası stenokardiyanı aşkar etməyə imkan verir.

Ürək əzələsinin perfuziyasının vizualizasiyası və onun ocaqlı dəyişikliklərini təyin edilməsi məqsədilə miokardın ssintiqrafiyasından istifadə olunur. Radioaktiv preparat tallium həyat qabiliyyətinə malik kardiomiositlər tərəfindən aktiv şəkildə udulur, koronarosklerozla müşayiət edilən stenokardiya zamanı miokardın perfuziyasının pozulma ocaqları aşkar edilir. Diaqnostik koronaroqrafiya  ürək arteriyalarının zədələnməsinin lokalizasiya, dərəcə və yayılmasının qiymətləndirilməsinə şərait yaradır, müalicə üsulunun seçilməsində (konservativ və ya cərrahi) məhz bu məlumatlara istinad olunur.

Stenokardiyanın müalicəsi

Müalicə stenokardiya tutmaları və ağırlaşmalarının aradan qaldırılması,  eləcə də qarşısının alınmasına yönəldilir. Stenokardiya tutmasında ilkin yardım preparatı nitroqliserindir (qənd parçasına damızdırılmaqla tam əriyənə qədər ağızda saxlanılır). Ağrı adətən 1-2 dəqiqədən sonra yüngülləşir. Əks-halda nitroqliserinin qəbulu 3 dəqiqəlik intervalla 3 dəfədən çox olmamaqla (AT-ninn kəskin enmə təhlükəsi ilə əlaqədar) təkrarlanır.

Stenokardiyanın planlı medikamentoz terapiyası ürək əzələsinin oksigenə tələbatını azaldan antianginal (işemiya əleyhinə) preparatların: prolonq təsirli nitratlar (pentaeritritil tetranitrat, izosorbid dinitrat və s.), b-adrenoblokatorlar (anaprilin, oksprenolol və s.), molsidomin, kalsium kanallarının blokatorları (verapamil, nifedipin), trimetazidin və s. təyinindən ibarətdir.

Stenokardiyanın müalicəsində antisklerotik preparatların (statinlər qrupu – lovastatin, simvastatin), antioksidant (tokoferol), antiaqreqantların (asetilsalisil turşusu) tətbiqi məqsədəuyğundur. Göstərişlərə əsasən ritm və ötürücülüyün profilaktika və müalicəsi aparılır; yükək funksional sinifli stenokardiya zamanı miokardın cərrahi revaskulyarizasiyası: ballo angioplastika, aortokoronar şuntlama icra olunur.

Stenokardiyanın proqnoz və profilaktikası

Stenokardiyanın proqressivləşdiyi hallarda miokard infarktı və ya qəfləti koronar ölüm riski yüksək olur. Sistematik müalicə və ikincili profilaktika fiziki və emosional yüklənmələrin məhdudlaşması fonunda stenokardiyanın gedişinin nəzarətdə saxlanılmasına, proqnozun yaxşılaşmasına, əmək qabiliyyətinin qorunmasına səbəb olur.

Stenokardiyanın effektiv profilaktikası risk amillərinin uzaqlaşdırılmasından ibarətdir: artıq çəkinin azaldılması, AT-yə nəzarət, pəhriz və həyat tərzinin optimizasiyası və s.

İkincili profilaktika qismində həyəcan və fiziki gərginliklərin istisnası, yüklənmələrdən əvvəl nitroqliserin qəbulu, aterosklerozun qarşısının alınması, yanaşı gedən patologiyaların (şəkərli diabet, MBT xəstəlikləri) müalicə olunması məsləhət görülür. Stenokardiyanın müalicəsi üzrə təyinatlara dəqiq riayət edilməsi, prolonq təsirli nitratların qəbulu və kardioloqun dispanser müşahidəsi uzunmüddətli remissiyanın əldə olunmasına imkan verir.