Ürəkdə yad cisim

Ürəkdə yad cisim — orqanın toxuma və ya boşluğunda yad maddənin olmasıdır. Adətən invaziv tibbi manipulyasiyaların fəsadı sayılır, bəzən isə mexaniki travmalar nəticəsində müşahidə edilir. Yad cisim orqan divarının perforasiyası, aritmiya, ağciyər arteriyasının tromboemboliyası, septiki ağırlaşmalara səbəb ola bilər. Klinik şəkil təngnəfəslik, sinə nahiyəsində deşıcı ağrılar, ürəyin müxtəlif ifadə dərəcəsinə malik funksional pozğunluqlarından ibarətdir. Diaqnoz rentgenoqrafiya, kompüter tomoqrafiya, exokardioqrafiya, angioqrafiyanın nəticələrinə əsasən qoyulur. Müalicə cərrahi yolla: endovaskulyar xaric edilmə və ya ürəyə birbaşa müdaxilə edilməklə icra olunan əməliyyatlarla həyata keçirilir.

Ürəkdə yad cisim barədə ümumi məlumat

Ürəkdə yad cisim çox nadir hallarda qeydə alınır. Kardioloji patologiyaların 0,3%-dən az hissəsini təşkil edir. Yad maddələrin 87%-i yatrogen mənşəli olub, qanla miqrasiya edərək, ürəyə nüfuz edir. İnvaziv diaqnostika və terapiya üsullarının tətbiqi, qan və müxtəlif məhlulların damardaxilinə yeridilməsi kateter və sistemlərin qırılma və ayrılma  tezliyini yüksəldir. Bu elementlər qanda sirkulyasiya edərək, son nəticədə ürək və ya magistral damarlara daxil olur. Təhlükəli ağırlaşmalar və ya letal sonluğun yaranma riski bu patologiyada 60%-ə çatdığından bütün xəstələrdə yad maddənin cərrahi yolla çıxarılması göstəriş sayılır.

Ürəkdə yad cismin səbəbləri

Qan dövranı sisteminə yad cismin daxil olmasının ən geniş yayılmış səbəbi standartlara uyğun olmayan və ya keyfiyyətsiz ləvazimatlar, məxaric materiallarının tətbiqi ilə aparılan invaziv tibbi müdaxilələrdir. Əsas yatrogen səbəblərə aşağıdakılar aiddir:

• İnfuziya sistemlərinin istifadəsi. Körpücükaltı və bud venalarına qoyulan kateterlərin hissələri yad cisim qismində ürəyə daxil ola bilər. Əksər hallarda belə vəziyyətlər tibbi alətlərin ekspluatasiya qaydalarına əməl olunmaması və ya bu barədə biliklərin olmaması ilə əlaqədar baş verir. Aseptika və antiseptika normalarının pozulması vəziyyəti daha da ağırlaşdıraraq, infeksion ağırlaşmaların yaranma riskini yüksəldir.
• Endovaskulyar müdaxilələrin aparılması. Angioqrafiya, digər ürəkdaxili müayinələr və terapevtik manipulyasiyalarda (angioplastika, stentlənmə) istifadə olunan zondların fraqmentləri, metal naqillər, süni qapaqlar və onların qırıqları, damar protezləri, tikiş, qandayandırıcı materialların elementləri  qan dövranı ilə ürəyə nüfuz edə bilər.

Ürək-damar sisteminə qırıntıların daxil olması ilə müşahidə olunan mexaniki travmalara sülh şəraitində nadir hallarda rast gəlinir. Ürəkdə yad cisim çıxış dəliyi olmayan odlu silah yaralanmaları, qırma və onun hissəciklərinin ürək və iri damarlara keçməsi, döş qəfəsinin deşilmiş yaraları, partlayış zamanı (məişət qaz balonu və ya mina, qumbara) çoxsaylı qəlpələrin təsiri nəticəsində aşkarlana bilər.

Ürəkdə yad cismin patogenezi

Yad cisim həm ürəyin əzələ qatını, həm də orqanın şöbələrini ayıran kardial qapaq sistemini zədələyir. Nəticədə ürək yığılmaları qeyri-effektiv olur, qapaq taylarının kip örtülməməsi ilə qan qeyri-fizioloji istiqamətdə hərəkət edir. Orqanın sinxron fəaliyyətini təmin etmək üçün impulslar generasiya edən ötürücü sistemin elementlərinin zədələnməsi ürəyin normal ritminin pozulmasına, onun kameralarının qeyri-sınxron yığılmasına gətirib çıxarır. Ağır hallarda yad cisim əzələ qatını dəlib keçərək, perikard boşluğunun qanla dolmasına və tamponada nəticəsində ürək ölümünə səbəb olur. Qan dövranında yad maddənin olması laxtalanma sistemini aktivləşdirərək, tromboemboliyaya yarada bilər.

Ürəkdə yad cismin əlamətləri

Klinik şəkil spesifik təzahürlərə malik olmayıb, yad cismin kameraların əzələ divarına və ya ürəyin ötürücü sisteminə mexaniki təsiri zamanı meydana çıxan ümumi kardioloji əlamətlərdən, eləcə də bu təsirlə bağlı ağırlaşmalardan ibarətdir. Erkən mərhələlərdə və ya yad cismin ölçülərinin 5mm-dən kiçik olduğu hallarda simptomlar izlənilməyə bilər, bu da diaqnostikanı əhəmiyyətli dərəcədə çətinləşdirir. Kardial strukturların zədələnməsi pasiyentin həyatı üçün təhlükə törətdikdə patologiya qəflətən üzə çıxır. Əsas əlamət döş sümüyü arxasında müxtəlif xarakterli – sızıltılı, deşıcı, yandırıcı, təzyiqedici ağrı hesab olunur, o, davametmə müddətinin uzun olması ilə seçilir, nitroqliserinin qəbulu ilə aradan qalxmır.

Yad cismin ötürücü sistemə təsiri bradi- və ya taxikardiya, ürəyin qeyri-effektiv yığılmaları, aritmiya ilə özünü büruzə verir. Orqanın funksional pozğunluğu toxumaların qan təhcizatına mənfi təsir  edir. Zəiflik, sianoz, təngnəfəslik (həm fiziki yüklənmələr, həm də sakit vəziyyətlərdə), aşağı ətrafların ödemi qeydə alınır. İnfeksiyanın qoşulması – sepsis və ya septiki endokarditin inkişafı zamanı ümumi hipertermiya, titrəmə, güclü tərləmə müşahidə edilir. Aorta qapağının fəaliyyətinin pozulması dəri örtüklərinin avazıması, bəzən «torpaq», sarı-boz rəng alması, ifadəli halsızlıq, dərialtı qansızmalarla təzahür edən anemiyalara səbəb olur.

Ürəkdə yad cismin ağırlaşmaları

Vaxtında müayinə və müalicə aparılmadıqda yad cisim həyat üçün təhlükə törədir. Ağırlaşmaların xarakteri ürək nahiyəsində yad maddənin aşkarlanma müddətindən asılıdır. Erkən mərhələlərdə qapaqların tamlığının pozulması və onların funksiyasının zəifləməsi ilə gedən travmatik zədələnmələr, divarın perforasiyası nəticəsində yaranan hemoperikard və tamponada üstünlük təşkil edir. Sonralar isə infeksion ağırlaşmalar – əksər hallarda ağır ritm pozğunluğu, massiv intrakardial tromboz, ağciyər arteriyasının tromboemboliyası ilə müşayiət olunan septiki endokardit və sepsis dominantlıq edir.

Ürəkdə yad cismin diaqnostikası

Qeyri-spesifik və erkən mərhələlərdə zəif simptomatika ilə əlaqədar qeyri-travmatik etiologiyalı ürəkdə yad cisim adətən profilaktik qəbul və ya oxşar təzahürlü digər patologiya səbəbindən müayinə zamanı kardioloq və ya terapevt tərəfindən təsadüfən aşkarlanır. Ürəkdə yad cismin olmasına şübhə yarandıqda aşağıdakı müayinələr tətbiq edilir:

• Sorğu, baxış. Həkim xəstənin həyatı, xəstəlikləri, anamnezində invaziv tibbi müdaxilələr, xüsusən iri venaların kateterizasiyası, ürək qapaqlarının protezlənməsinin olması barədə məlumatlar toplayır. Ümumi baxışda dəri örtüklərinin rəngi, ödemlərə diqqət yetirilir. Perkussiyada ürəyin konfiqurasiyası, yerləşməsi, damar kələflərinin ölçüləri müəyyən edilir. Qapaq sisteminin fəaliyyətini qiymətləndirmək və patoloji küyləri müəyyən etmək üçün döş qəfəsinin klassik nöqtələrində auskultasiya aparılır; arterial təzyiq ölçülür.
• Ürəyin rentgenoqrafiyası. Müayinə rentgenokontrast yad cismi aşkarlamağa, onun ölçü və lokalizasiyasını, sayını dəqiqləşdirməyə kömək edir.  Rentgenoqramın məlumatlarına əsasən ürəyin, iri damarların ölçüləri, onların yerləşməsi, forması, patoloji törəmələr təyin olunur.
• Kompüter tomoqrafiya. Bu üsul yüksək dəqiqliyi ilə seçilir, miokardın quruluşunu qiymətləndirməyə, kontrastlanmayan və ya zəif kontrastlanan yad cisimləri aşkar etməyə imkan verir. KT ağırlaşmaların – perikardit, ağciyər arteriyasının tromboemboliyasının diaqnostikasında aparıcı müayinə hesab olunur, digər kardioloji patologiyalarla differensiasiyanın aparılmasına şərait yaradır.
• Angiokardioqrafiya. Onun vasitəsilə yad cismin qulaqcıqlar- və mədəciklərarası çəpərdə, qapaqlarda, məməciyəbənzər əzələlərdə lokalizasiyasını dəqiqləşdirilir. Prosedur cərrahi müdaxilədən bilavasitə əvvəl kontrast maddənin tətbiqi ilə aparılır.
• Laborator üsullar. Hemoqlobin səviyyəsi, eritrositlərin miqdarının azalması anemiyanın inkişafına dəlalət edir. Eritrositlərin çökmə sürətinin (EÇS) yüksəlməsi, ifadəli leykositoz infeksion-iltihabi prosesin olmasından xəbər verir. Qanın biokimyəvi analizində miokardın zədələnmə markerləri – troponinlər, ALT, AST, mioqlobin səviyyəsi yoxlanılır. Elektrolitlərin fizioloji nisbətinin dəyişməsi aritmiyanın differensial diaqnostikasında mühüm əhəmiyyət kəsb edir. C-reaktiv zülalın artması iltihabın olmasını bir daha sübut edir. Qanın özlülüyü və trombların yaranma ehtimalını  təyin etmək üçün koaquloqramma göstəriciləri və trombositlərin sayı müəyyənləşdirilir.
• Elektrokardioqrafiya. Köməkçi məna daşıyır. EKQ vasitəsilə yanaşı gedən kardial patologiya aşkarlanır, ürək yığılmalarının tezliyi, ürəyin elektrik oxunun yerləşməsi, miokardın ümumi vəziyyəti qiymətləndirilir.
• Exokardioqrafiya. Ürəyin morfoloji, funksional dəyişikliklərini, onun qan təhcizatının dərəcəsini, qapaq aparatının vəziyyətini, əzələ divarlarının qalınlığını, kameralarda təzyiqi, qan cərəyanının sürətini, perikard boşluğunda qan və ya mayenin olmasını müəyyən etməyə imkan verir.

Yad cismin differensial diaqnostikası oxşar klinik simptomatikalı və döş sümüyü arxasındakı ağrıların aparıcı əlamət olduğu xəstəliklərlə: stenokardiya, miokard infarktı, aortanın laylanan anevrizması, plevrit, pnevmoniya ilə aparılır.  Ağrının döş qəfəsinə irradiasiyası ilə müşahidə olunan patologiyalar: qaraciyər sancısı, kəskin pankreatit, mədə xorası inkar edilir.

Ürəkdən yad cismin xaric edilməsi

Cərrahi taktikanın növü bir sıra amillərdən asılıdır: pasiyentin cinsi və yaşı, yad cismin ölçüsü və strukturu, yanaşı gedən ağırlaşmalar. Köməkçi medikamentoz vasitələr qismində antiaritmik, tromboembolik preparatlardan, septiki proseslərdə isə antibiotiklərdən istifadə olunur. Əməliyyat kardiocərrahiyyə və ya damar şöbəsində həyata keçirilir. Xəstənin vəziyyətindən asılı olaraq, müdaxilə təcili (həyat üçün təhlükə daşıyan ağırlaşmalar olduqda) və ya 1-2 gün müddətində əməliyyata hazırlıq görülməklə aparılır. Yad cisimlərin xaric olunmasının 2 əsas üsulu işlənilib hazırlanmışdır:

• Endovaskulyar müdaxilə. Patologiyanın aradan qaldırılmasının əsas üsulu sayılır. Minimal invaziv cərrahi manipulyasiya olub, xüsusi alətlərlə körpücükaltı və ya bud nahiyəsində dəri səthindən müdaxilə etməklə rentgen-nəzarət altında icra edilir. Əməliyyat adətən yerli anesteziya altında yerinə yetirilir. Bu üsul yalnız yad cismin kontrastlaşan və ölçülərinin 5mm-dən az olduğu, eləcə də miokardın dərinliyinə nüfuz etmədiyi hallarda tətbiq olunur.
• Açıq ürək üzərində əməliyyat. Endovaskulyar üsula əks-göstərişlər olduqda aparılır. Belə əməliyyatlarda süni qan dövranı aparatından istifadə olunur. Perfuziyasız hipotermik müdafiə şəraiti innovasion variant sayılır, bu zaman nəinki yad cismi xaric etmək, həmçinin ürəyin sağ kameralarını reviziya etmək mümkündür.

Az invaziv manipulyasiyadan sonra ödemlərin inkişafının qarşısını almaq məqsədilə duzsuz pəhriz kifayətdir. Əlavə olaraq, sidikqovucular, diqoksin, antibakterial preparatlar tətbiq edilə bilər.  Açıq əməliyyatlardan sonra həyati göstəricilərin monitorinqi, müxtəlif orqanların fəaliyyətinin medikamentoz korreksiyası aparılır, analgetiklər, antibiotiklər təyin olunur. Endovaskulyar müdaxilədən sonra hospitalizasiya müddəti 2-3gün, ənənəvi əməliyyatdan sonra isə  – minimum 2 həftə olur.

Ürəkdə yad cismin proqnoz və profilaktikası

Ürəkdə yad cisim vaxtında aşkarlandıqda və xaric edildikdə proqnoz qənaətbəxş sayılır. Ağırlaşmalar (xüsusən infeksion), ahıl yaş, ürəyin yanaşı gedən xəstəlikləri prosesi daha da ağırlaşdırır .

Bu vəziyyətin əsasən yatrogen etiologiyalı olması ilə əlaqədar pasiyent tərəfdən yerinə yetirilən profilaktik tədbirlər tərtib olunmamışdır. Ürəkdə rast gəlinə biləcək pozğunluqların erkən diaqnostikası məqsədilə hər 6-12 aydan bir kardioloq və ya terapevtin müayinəsindən keçmək lazımdır. Tibb işçiləri kateter və digər endovaskulyar alətlərin ekspluatasiya, qoşulma və çıxarılma qaydalarına riayət etməlidir.