Ürəyin tamponadası

Ürəyin tamponadası – perikard boşluğunda mayenin sürətlə toplanması və perikarddaxili təzyiqin artması nəticəsində ürək fəaliyyətinin və mərkəzi hemodinamikanın kəskin pozulmasına gətirib çıxaran klinik sindromdur. Ürəyin tamponadası sinə nahiyəsində diskomfort, əzabverici təngnəfəslik, taxikardiya, taxipnoe, paradoksal nəbz, arterial hipotoniya, vidaci venaların şişkinliyi, bayılma, şokla təzahür edə bilər. Diaqnoz fizikal baxış, ExoKQ, EKQ, döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası, ürəyin sağ kameralarının kateterizasiyasının nəticələrinə əsasən qoyulur. Ürəyin tamponadası zamanı perikardın təcili punksiyası, bəzi hallarda isə perikardiotomiya, subtotal perikardektomiya göstəriş sayılır.

Ürəyin tamponadası barədə ümumi məlumat

Ürəyin tamponadası – perikard boşluğunda mayenin sürətlə toplanması, perikarddaxili təzyiqin xeyli artması, mədəciklərin diastolik dolmasının pozulması ilə əlaqədar ürək atımının kəskin azalması nəticəsində yaranan kritik vəziyyətdir. Klinik təzahürlərə əsasən ürəyin tamponadası kəskin və xroniki ola bilər. Kəskin tamponada üçün əlamətlərin sürətli inkişafı və gözlənilməz gediş xarakterikdir. Kardiologiyada ürəyin tamponadası mərkəzi hemodinamikanın ağır pozğunluqları, metabolik və mikrosirkulyator  dəyişikliklərə gətirib çıxaran, kəskin ürək çatışmazlığı, şok və ürək fəaliyyətinin dayanması ilə sonlanan təhlükəli vəziyyətdir.

Ürəyin tamponadasının yaranma səbəbləri

Ürəyin tamponadası perikard boşluğunda müxtəlif xarakterli mayenin (qan, irin, ekssudat, transsudat, limfa), eləcə də qazın toplanması nəticəsində inkişaf edir. Adətən kəskin ürək tamponadası hemoperikard – döş qəfəsi və ürəyin açıq və qapalı zədələnmələrində perikard boşluğuna qan sızma, tibbi prosedurlar (miokardın biopsiyası, ürəyin zondlanması, mərkəzi venoz kateterin qoyulması), cərrahi əməliyyatlar, aorta anevrizmasının laylanması, miokard infarktı keçirən xəstələrdə ürəyin spontan cırılması, antikoaqulyantlarla müalicə zamanı baş verir.

Ürəyin tamponadası perikarditlər (vərəm mənşəli, irinli, kəskin idiopatik), ürək və ağciyərlərin bədxassəli şişləri, xroniki böyrək çatışmazlığı, sistemli qırmızı qurd eşənəyi, miksedemanın gedişini ağırlaşdıra bilər.

Ürəyin tamponadası zamanı hemodinamikanın xüsusiyyətləri

Ürəyin tamponadasında hemodinamik dəyişikliklər mayenin həcmindən bir o qədər deyil, əsasən onun toplanma sürəti və perikardın gərilmə dərəcəsindən asılı olur. Normada perikard boşluğunda mayenin həcmi 20-40 ml, perikarddaxili təzyiq isə 0 mm.cv.süt. təşkil edir. Perikardın uyğunlaşma qabiliyyəti sayəsində mayenin 1000-2000ml həcmində toplanması adətən perikarddaxili təzyiqin cüzi artmasına səbəb olur.

Perikard boşluğuna ekssudatın hətta az miqdarda (100-200ml>), lakin sürətlə daxil olduğu hallarda perikarddaxili təzyiq kəskin yüksələrək, ürəyin və yuxarı və aşağı boş venaların intraperikardial yerləşən hissələrinin sıxılmasına səbəb olur. Qanın mədəciklərə axını çətinləşir, bu da diastola fazasında onların dolmasının zəifləməsinə, ürək atımı və vurğu həcminin azalmasına gətirib çıxarır.

Normada diastolanın sonunda təzyiq sağ qulaqcıq və mədəcikdə təxminən 7 və 5 mm cv.süt., sol qulaqcıq və mədəcikdə isə 14 və 12 mm cv.süt.-na qədər olur. Perikarddaxili təzyiq mədəciklərdə son diastolik təzyiqlə (SDT) bərabərləşdikdə ürəyin tamponadası inkişaf edir.

Ürəyin tamponadasına xas olan mərkəzi venoz təzyiq (MVT), ÜYT və periferik müqavimətin artması ürəyin adekvat dolması və dəqiqəlik həcminin stabilliyini qoruyub saxlayan kompensator mexanizm hesab olunur.  Aşağı perikarddaxili təzyiqlə müşayiət edilən ürək tamponadası vəziyyəti kritik sayılan, dehidtratasiyaya məruz qalan pasiyentlərdə damardaxili həcmin azalması (hipovolemiya) zamanı baş verə bilər.

Ürəyin tamponadasının əlamətləri

Ürək tamponadasının klinik əlamətləri orqanın nasos funksiyası və ürək atımının kəskin azalması nəticəsində meydana çıxır. Xəstənin şikayətləri adətən qeyri-spesifik olur: döş qəfəsində ağırlıq, təngnəfəsliyin artması, ölüm qorxusu, kəskin halsızlıq, soyuq tər. Baxış zamanı dəri örtüklərinin sianozu, psixomotor oyanıqlıq, taxikardiya, tezləşmiş səthi tənəffüs, ifadəli paradoksal nəbz, arterial hipotoniya, ürəyin karlaşmış tonları qeydə alınır. Kəskin ürək tamponadasında simpatoadrenal sistemin güclü aktivliyi hesabına AT-nin bir neçə saat ərzində stabil saxlanılması, həmçinin venoz qayıdışın yaxşılaşması müşahidə oluna bilər.

Miokard və ya aortanın cırılması ilə əlaqədar baş verən kəskin ürək tamponadasının ağır formaları qəfil bayılma və hemorragik kollapsla  özünü büruzə verə bilər. Təcili cərrahi müdaxilə aparılmadıqda belə hallar ölümlə nəticələnir.

Ürəyin tamponadasının xroniki gedişinin klinik əlamətləri ürək çatışmazlığının təzahürlərinə bənzəyir: yüklənmə və uzanıqlı vəziyyətdə (ortopnoe) təngnəfəslik, zəiflik, iştahsızlıq, vidaci venaların şişkinliyi, sağ qabırğaaltı nahiyədə ağrı, hepatomeqaliya, assit. Xroniki ürək tamponadasında böyük qan dövranında durğunluq şok vəziyyətinin inkişafına gətirib çıxarır.

Ürəyin tamponadasının diaqnostikası

Sol mədəcik çatışmazlığının  əlamətləri olmadan təngnəfəslik, taxikardiya və ya taxipnoe, yüksək MVT, aşağı AT, paradoksal nəbzin eynizamanda inkişafı ürəyin tamponadasından şübhələnməyə əsas verir. Paradoksal nəbz ürəyin tapmopanadasının xarakterik əlaməti sayılmır, o, həmçinin ağciyərlərin xroniki obstruktiv xəstəliyi, kəskin bronxial astma tutması, ağciyər arteriyasının tromboemboliyası, sağ mədəciyin infarktı, konstriktiv perikarditin gedişini müşayiət edə bilər. Kəskin və ya xroniki aortal çatışmazlıq, mədəciklərarası çəpər qüsuru, ağır hipotenziya, miokardın lokal kompressiyası (məsələn, iri qan laxtaları ilə) zamanı ürəyin tapmonadasının rast gəlindiyi pasiyentlərdə paradoksal nəbz izlənilməyə bilər.

Ürəyin tamponadası zamanı exokardioqrafiya ən yüksək diaqnostik əhəmiyyətə malikdir. Bu üsulla hətta perikard boşluğunda toplanan az həcmli mayeni,  eləcə də ürəyin sağ kameralarının diastolik kollapsını, nəfəsalma anında trikuspidal və  mitral qapaqlardan keçən qanın sürətinin dəyişməsini təyin etmək mümkündür. Ürək əməliyyatından tamponada əlamətlərinin meydana çıxdığı, perikardial ekssudatın diaqnostikasından çətinliklərin yarandığı hallarda transezofageal ExoKQ aparılır.

Ürəyin tamponadasının EKQ-əlamətləri qeyri-spesifikdir (QRS kompeksinin aşağı amplitudu, yastılanmış və ya mənfi T dişciyi, iri həcmli ekssudat zamanı – P vəT dişcikləri, QRS kompleksinin tam elektrik alternasiyası). Ürəyin tamponadası zamanı döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasında əksər halarda zəifləmiş pulsasiyalı ürək kölgəsinin böyüməsi, ağciyərlərdə venoz durğunluğun olmaması müşahidə edilir.

Ürəyin sağ şöbələrinin kateterizasiyası ürək tamponadasının diaqnozunun qoyulmasına və hemodinamik pozğunluqlarının ağırlıq dərəcəsini qiymətləndirməyə imkan verir.

İmpuls doppleroqrafiya ürək qapaqlarından keçən qanın sürətinin tənəffüs hərəkətlərindən asılılığını göstərir (nəfəsalma anında transmitral qan cərəyanı >25%, nəfəsvermə anında transtrikuspidal qan cərəyanı >40% azalır). Ürəyin tamponadasını konstriktiv perikardit və ağır miokardial çatışmazlıqla differensiasiya etmək lazımdır.

Ürəyin tamponadasının müalicəsi

Ürəyin tamponadası həyati təhlükəli vəziyyət sayıldığından perikardial mayenin punksiya (perikardiosentez) və ya cərrahi müdaxilə (travmatik və postoperasion mənşəli tapmonada zamanı) yolu ilə təcili evakuasiyası göstərişdir. Hemodinamikanı stabilləşdirmək üçün infuzion terapiya (qan plazması, nootrop vasitələrin venadaxili yeridilməsi) aparılır.

Perikardın punksiyası rentgenoskopiya və ya ExoKQ nəzarəti altında, AT, ÜYT, MVT-nin daimi monitorinqi ilə aparılır. Perikardiosentezin ifadəli klinik təsiri artıq 25-50ml mayenin aspirasiyası zamanı izlənilir. Perikard boşluğundan mayenin xaric edilməsindən sonra göstərişlərə əsasən antibiotiklər, hormonal preparatlar, sklerozlaşdırıcı maddələrin yeridilməsi mümkündür. Mayenin yenidən toplanmasının qarşısını almaq üçün perikard boşluğuna drenaj qoyulur. Ürəyin tamponadasının residivlərinin qarşısını almaq üçün əsas xəstəliyin müalicəsi aparılır.

Yüksək riskli residivləşmə zamanı perikard boşluğunun tam drenajını təmin edən cərrahi müalicəyə (perikardiotomiya, subtotal perikardektomiya) üstünlük verilir. Ürək və ya aortanın cırılması nəticəsində yaranan tamponada zamanı həyati göstərişlər üzrə təxirəsalınmaz cərrahi əməliyyat icra olunur.

Perikardiotomiya zamanı perikard boşluğunun drenajı məqsədilə divarında dəlik açılır və travmatik perikard və ya şiş ocaqlarını aşkar etmək üçün daxili səthinin reviziyası aparılır. Subtotal perikardektomiya xroniki eksudativ perikardit, perikardın çapıqlaşma və kirəcləşməsi zamanı zamanı yaranan ürək tamponadasının radikal müalicə üsuludur.

Ürəyin tamponadasının proqnoz və profilaktikası  

Ürəyin tamponadası vaxtında aşkar edilmədikdə letal sonluqla nəticələnir. Ürəyin ağır travmaları və cırılması, aortanın laylanan anevrizması zamanı formalaşan hemoperikard və ürək tamponadasının gedişi variabellidir. Erkən diaqnostika və adekvat tibbi yardım zamanı yaxın proqnoz əksər hallarda qənaətbəxş, uzaq proqnoz isə xəstəliyin etiologiyasından asılıdır.

Ürəyin tamponadasının profilaktikası perikarditlərin vaxtında müalicəsi, invaziv prosedurların aparılma texnikasına riayət olunması, antikoaqulyantlarla aparılan müalicə zamanı qanın laxtalanma sisteminin monitorinqi və yanaşı gedən xəstəliklərin müalicəsindən ibarətdir.