Uşaqlıq boynu xərçəngi
Uşaqlıq boynu xərçəngi – uşaqlığın aşağı şöbəsinin şiş xəstəliyi olub, səthi epitelin (ekto-və ya endoserviksin) bədxassəli transformasiyası ilə xarakterizə edilir. Uşaqlıq boynu xərçənginin erkən mərhələləri simptomsuz gedir, sonralar patologiya təmas və aybaşıarası qanaxmalar, qarın və oma nahiyəsində ağrılar, aşağı ətrafların ödemləri, sidik ifrazı və defekasiyanın pozulması ilə təzahür edir. Diaqnostika məqsədilə ginekoloji müayinə, genişlənmiş kolposkopiya, sıyrıntının sitoloji müayinəsi, biopsiya və histoloji analiz, endoservikal küretaj tətbiq edilir. Uşaqlıq boynu xərçənginin müalicəsində histoloji forma və yayılma dərəcəsi nəzərə alınmaqla cərrahi müdaxilə, şüa terapiyası, kimyaterapiya və ya onların kombinasiyasından istifadə olunur.
Uşaqlıq boynu xərçəngi barədə ümumi məlumat
Uşaqlıq boynu xərçəngi (servikal xərçəng) qadınlarda reproduktiv sistemin bədxassəli xəstəliklərinin təxminən 15%-ni təşkil edərək, süd vəzi xərçəngi və endometrium xərçəngindən sonra üçüncü yeri tutur. Uşaqlıq boynu xərçəngi «vizual lokalizasiyalı» xəstəliklərə aid edilməsinə baxmayaraq, 40% qadınlarda bu patologiya gec mərhələlərdə (III – IV) aşkarlanır. Xəstəlik əsasən 40-50 yaşlarda müşahidə edilir, lakin son illərdə uşaqlıq boynu xərçənginin yaşı 40-dan az olan şəxslər arasında yayılma hallarının artması qeydə alınır.
Uşaqlıq boynu xərçənginin fon xəstəliklərinə leykoplakiya (intraepitelial neoplaziya, CIN), eritroplakiya, kondiloma, poliplər, uşaqlıq boynunun həqiqi və psevdoeroziyaları, servisitlər aiddir.
Uşaqlıq boynu xərçənginin təsnifatı
Uşaqlıq boynunun örtən epitel qatın 2 növü ilə əlaqədar histoloji tipə əsasən ektoserviksdə lokalizasiya olunan yastı hüceyrəli servikal xərçəng (85-95%) və endoserviksdən inkişaf edən adenokarsinoma (5-15%) ayırd edilir. Uşaqlıq boynunun yastıhüceyrəli xərçəngi differensiasiya dərəcəsindən asılı olaraq, buynuzlaşan, buynuzlaşmayan və aşağıdifferensiasiyalı ola bilər. Uşaqlıq boynu xərçənginin nadir histotiplərinə şəffafhüceyrəli, xırdahüceyrəli, mukoepidermoid və s. formalar daxildir. Böyümə tipinə görə uşaqlıq boynu xərçəngi 2 formaya bölünür: ekzofit və az hallarda rast gəlinən, pis proqnozla səciyyələnən endofit.
Yayılmanı təyin etmək üçün klinik ginekologiyada uşaqlıq boynu xərçənginin 2 sistem: mama və ginekoloqların Beynəlxalq federasiyası tərəfindən qəbul olunmuş FIGO və TNM (T-şişin yayılması; N-regionar limfa düyünlərinin cəlb olunması; M-uzaq metastazların olması) üzrə təsnifatından istifadə edilir.
0 mərhələsi (FIGO) və ya Тis (ТNМ) – preinvaziv və ya intraepitelial xərçəng (in situ).
I mərhələsi (FIGO) və ya T1 (ТNМ) – şiş yalnız uşaqlıq boynunu əhatə edir, onun cisminə keçmir.
- I A1 (T1 А1) – invaziya dərinliyi 3 mm-ə qədər, horizontal yayılması isə 7mm-dən çox olmayan mikroskopik təyin olunan şiş;
- I A2 (T1 А2) – şişin uşaqlıq boynuna invaziyası 3-5mm, horizontal yayılması isə 7 mm-dən çox olmur.
- I B1 (T1 В1) – uşaqlıq boynunun hüdudları daxilində yerləşən makroskopik təyin edilən servikal xərçəng və ya IA2 (T1А)-dan üstün olan, lakin maksimal ölçüsü 4 sm-dən çox olmayan mikroskopik aşkarlanan zədələnmələr;
- I B2 (T1 В2) – ölçüsü 4 sm-dən böyük olan makroskopik təyin edilən zədələnmə.
II mərhələ (FIGO) və ya T2 (ТNМ) xərçəngin uşaqlıq boynunun hüdudlarından kənara yayılması ilə xarakterizə olunur; uşaqlıq yolunun aşağı 1/3 hissəsi və çanaq divarları intaktdır.
- II A (T2 А) – şiş parametriumu zədələmədən uşaqlıq yolunun yuxarı və orta 1/3-nə və ya uşaqlıq cisminə infiltrasiya edir;
- II B (T2 В) – şiş parametriuma invaziya edir, lakin çanaq divarlarına çatmır.
III mərhələ (FIGO) və ya T3 (ТNМ) xərçəngin uşaqlıq boynunun hüdudlarından kənara yayılması- çanaq divarlarını zədələmədən parametriuma invaziya və ya uşaqlıq yolunun cəlb olunması və yaxud hidronefrozun inkişafı ilə xarakterizə olunur.
- III A (T3 А) – şiş uşaqlıq yolunun aşağı 1/3-ni əhatə edir, lakin çanaq divarlarına sirayət etmir;
- III B (T3 В) – şiş çanaq divarlarına yayılır və ya hidronefroz və yaxud böyrəklərin ikincili zədələnməsinə səbəb olur.
IV А mərhələsi (FIGO) və ya T4 (ТNМ) uşaqlıq boynu xərçənginin qonşu orqanlara və ya çanaq hüdudlarından kənara yayılması ilə səciyyələnir.
IV B mərhələsi (T4 M1) uzaq metastazların olması.
Uşaqlıq boynu xərçənginin səbəbləri
Xəstəliyin yaranmasında uşaqlıq boynunun epitel qatına tropliğa malik papillomavirus infeksiya başlıca rol oynayır. Uşaqlıq boynu xərçənginin 95% hallarında İPV-nin yüksək onkogen riskli serotipləri (16, 18) aşkar edilir: yastıhüceyrəli servikal xərçəng zamanı adətən 16-cı tip; adenokarsinoma və aşağı differensiasiyalı formada isə 18-ci tip müəyyən edilir. Aşağı (6, 11, 44) və orta onkogen riskli serotiplər əsasən yastı və itiuclu kondilomalara, displaziyaya, bəzən uşaqlıq boynu xərçənginə səbəb olur.
Uşaqlıq boynu xərçənginin inkişaf riskini artıran digər CYKİ-ya genital herpes, sitomeqalovirus infeksiyası, xlamidioz, İİV-nu misal göstərmək olar. Yuxarıda qeyd olunanlardan ayırd olur ki, cinsi partnyorlarını tez-tez dəyişən və kontrasepsiyanın baryer üsullarından istifadə etməyən qadınlarda uşaqlıq boynu xərçənginin yaranma ehtimalı yüksək olur. Bundan əlavə cinsi həyata erkən yaşlarda (14-18 yaş) başlayan qadınlarda uşaqlıq boynunun yetkin olmayan epitel qatı zədələyici amillərin təsirinə daha həssas olur.
Uşaqlıq boynu xərçənginin risk amillərinə immun sistemin funksiyasının zəifləməsi, siqaretdən istifadə, qadının yaşının 40-dan yuxarı olması, qida rasionunda meyvə və tərəvəzlərin azlığı, A,C vitaminlərinin çatışmazlığı aiddir. Eləcə də sübut olunmuşdur ki, oral kontraseptivlərin uzunmüddətli (5 ildən artıq) qəbulu, çoxsaylı doğuşlar, abortlar uşaqlıq boynu xərçənginin yaranma ehtimalını yüksəldir. Uşaqlıq boynu xərçənginin gec aşkarlanmasının daha 1 səbəbi qadınların müntəzəm qaydada profilaktik müayinələrdən (servikal kanaldan götürülmüş yaxmanın onkositoloji müayinəsi) keçməməsidir.
Uşaqlıq boynu xərçənginin əlamətləri
Karsinoma in situ və mikroinvaziv xərçəng simptomsuz gedişə malikdir. Şikayətlərin və simptomatikanın yaranması şiş invaziyasının proqressivləşməsinə dəlalət edir. Uşaqlıq boynu xərçəngi üçün qanlı ifrazat və qanaxmalar: aybaşıarası, postmenopauzal, təmas (cinsi əlaqə, ginekoloqun baxışı, şırınqalamadan sonra), menorragiya xarakterikdir. Xəstələr mayeşəkilli, sarımtıl və ya şəffaf vaginal ifrazatların yarandığını qeyd edir. Şişin parçalanması zamanı ifrazatlar irinli xarakter alır, bəzən isə «ət suyu» rəngdə və üfunətli olur.
Şişin çanaq divarlarına və ya sinir kələflərinə invaziyası zamanı qarın, oma nahiyəsi, qasıqdan aşağıda sakit vəziyyətdə və ya cinsi əlaqə vaxtı ağrılar baş verir. Uşaqlıq boynu xərçənginin çanaq limfa düyünlərinə metastaz verdiyi və venoz damarların sıxıldığı hallarda ətraflar və xarici cinsiyyət orqanlarının ödemləri müşahidə edilə bilər.
Bağırsaq və ya sidik kisəsi prosesə cəlb olunduqda defekasiya və sidik ifrazı pozulur; hematouriya və ya nəcisdə qan qarışığı yaranır; bəzən uşaqlıq yolu-bağırsaq və ya uşaqlıq yolu-sidik kisəsi fistulası əmələ gəlir. Metastatatik limfa düyünləri ilə mexaniki kompressiya sidiyin ləngiməsinə, hidronefrozun formalaşmasına və nəticədə anuriya və uremiyanın inkişafına gətirib çıxarır. Uşaqlıq boynu xərçənginin ümumi əlamətlərinə halsızlıq, yorğunluq, qızdırma, bədən çəkisinin itirilməsi aiddir.
Uşaqlıq boynu xərçənginin diaqnostikası
Mikroinvaziv servikal xərçəngin erkən diaqnostikasının əsasını uşaqlıq boynunun sıyrıntısının sitoloji müayinəsi ilə müntəzəm onkoprofilaktik baxışlar təşkil edir. PAP-test (Papanikolau üsulu ilə yaxma) xərçəngönü prosesləri, preinvaziv şişlərdə xərçəng hüceyrələrini aşkar etməyə imkan verir. Vizual ginekoloji baxış erkən mərhələlərdə xarici əlamətlərə: uşaqlıq boynunun xoralaşması, rənginin dəyişməsinə əsasən uşaqlıq boynu xərçəngini aşkar etməyə və ya ondan şübhələnməyə kömək edir.
İnvaziv mərhələdə ekzofit böyümə zamanı uşaqlıq boynunun səthində təmas zamanı asanlıqla qanayan qırmızı, ağ, çəhrayı-boz rəngli şişəbənzər törəmələr, fibrinoz çöküntülər müəyyən edilir. Endofit böyümə tipinə malik servikal xərçəng zamanı uşaqlıq boynu böyüyərək çəlləyəbənzər forma alır, nahamar səthə və qeyri-bərabər çəhrayı-mərmər rənginə malik olur. Rektovaginal müayinə zamanı parametrium və kiçik çanaqda infiltratlar aşkarlana bilər.
Kolposkopiyanın köməyilə təsvirin 7,5- 40 dəfə böyüdülməsi uşaqlıq boynunu daha dəqiqliklə öyrənməyə, uşaqlıq boynu xərçənginin fon proseslərini (displaziya, leykoplagiya) və ilkin təzahürlərini müəyyən etməyə şərait yaradır. Epitelin transformasiya sahəsini təyin etmək üçün sirkə turşusu ilə sınaqlar və Şiller-testindən (yod sınağından) istifadə olunur. Damarların xarakterik qıvrılması, patoloji yodneqativ ocaqların daha az intensivlikdə rənglənməsi atipiyaya dəlalət edir. Uşaqlıq boynu xərçənginə şübhə yarandıqda yastıhüceyrəli karsinomanın şişassosiasiyalı antigeninin-SCC onkomarkerin müayinəsi (normada 1,5 nq/ml-dən çox olmur) göstəriş sayılır.
Genişlənmiş kolposkopiya transformasiya sahəsini aşkar etməyə və histoloji müayinə məqsədilə uşaqlıq boynunun hədəfli biopsiyasını aparmağa imkan verir. Servikal xərçəngdən şübhələndikdə uşaqlıq boynunun bıçaqlı biopsiyası, servikal kanalın diaqnostik qaşınması icra olunmalıdır. Xərçəngin invaziya dərəcəsini təyin etmək üçün uşaqlıq boynunun konizasiyası – toxumanın bir hissəsinin konusvari kəsilməsi həyata keçirilir. Uşaqlıq boynu xərçənginin həlledici və son üsulu biopsiyanın nəticələrinin morfoloji interpretasiyasıdır.
Əlavə olaraq kiçik çanağın USM tətbiq oluna bilər, bu üsul şiş prosesinin mərhələsini müəyyən etməyə və müdaxilənin həcmini planlaşdırmağa kömək edir. Şişin qonşu orqanlara invaziyasını və uzaq metastazlaşmanı istisna etmək üçün sidik kisəsi və böyrəklərin USM, sistoskopiya, venadaxili uroqrafiya, qarın boşluğunun USM, ağciyərlərin rentgenoqrafiyası, irriqoskopiya, rektoskopiyadan istifadə olunur. Ehtiyac olduqda xəstə uroloq, pulmonoloq, proktoloq tərəfindən konsultasiya edilir.
Uşaqlıq boynu xərçənginin müalicəsi
Hamiləlik planlaşdıran cavan qadınlarda preinvaziv xərçəng zamanı azinvaziv müdaxilələr- uşaqlıq boynunun dəyişilmiş sahələrinin sağlam toxumalar sərhəddində kəsilməsi icra olunur. Orqanqoruyucu əməliyyatlara uşaqlıq boynunun konusabənzər amputasiyası (konizasiyası), elektrocərrahi ilgək ekssiziyası, uşaqlıq boynunun hündür amputasiyası aiddir. Bu tip əməliyyatlar həm onkoloji radikallığa əməl etməyə, həm də reproduktiv funksiyanı qorumağa imkan verir.
Daha ifadəli dəyişikliklər və şiş prosesinin yayılması zamanı uşaqlığın ekstirpasiyası ilə yumurtalıqların transpozisiyası (onların çanaq hüdudlarından xaricə çıxarılması) və ya ovariektomiya göstəriş hesab olunur. I B1 mərhələsində cərrahi müdaxilənin standart həcmi panhisterektomiya- uşaqlığın ekstirpasiyası, adneksektomiya və çanaq limfodisseksiyasından ibarətdir. Şişin uşaqlıq yoluna yayılması zamanı radikal histerektomiya ilə yanaşı uşaqlıq yolunun bir hissəsi, yumurtalıqlar, fallopiya boruları, dəyişilmiş limfa düyünləri, paraservikal toxuma xaric edilir.
Uşaqlıq boynu xərçənginin müalicəsinin cərrahi mərhələsi şüa və ya kimyaterapiya və yaxud onların kombinasyası ilə müştərək şəkildə aparıla bilər. Kimya- və radioterapiya şişin ölçülərini kiçiltmək üçün əməliyyatönü mərhələdə (neoadyuvant terapiya) və ya əməliyyatdan sonra qala bilən şiş hüceyrələrinin məhv edilməsi məqsədilə (adyuvant terapiya) tətbiq edilir. Uşaqlıq boynu xərçənginin gecikmiş formalarında palliativ əməliyyatlardan- sistostoma, kolostomanın qoyulması, dolayı bağırsaq anastomozlarının formalaşdırılmasından istifadə olunur.
Uşaqlıq boynu xərçənginin proqnozu
Xəstəliyin I mərhələsində aparılan müalicə 5 illik yaşama müddətini 80-90% az pasiyentlərdə təmin edir, II mərhələdə bu göstərici – 60-75%, III mərhələdə – 30-40%, IV mərhələdə isə – 10%-dən az olur. Orqanqoruyucu əməliyyatların aparılması zamanı reproduktiv funksiyalar qorunur. Radikal müdaxilələrin, neoadyuvant və ya adyuvant terapiyanın aparıldığı hallarda fertillik qabiliyyəti tamamilə itirilir.
Hamilələrdə uşaqlıq boynu xərçəngi aşkarlandıqda taktika hestasiyanın müddəti və şiş prosesinin yayılmasından asılıdır. Hestasiya müddəti II-III trimestrə uyğun olduqda hamiləliyin davam etdirilməsi mümkündür. Belə hallarda Qeysəriyyə əməliyyatı histerektomiya ilə birlikdə aparılır. Hestasiya müddəti 3 aydan az olduqda hamiləlik süni yolla dayandırılır və təcili surətdə müalicəyə başlanılır.
Uşaqlıq boynu xərçənginin profilaktikası
Xərçəngin əsas profilaktik tədbirlərinə uşaqlıq boynu və servikal kanaldan götürülmuş sıyrıntıların sitoloji müayinəsinə əsaslanan kütləvi onkoloji skrininq aiddir. İlk 2 il ərzində yaxma hər il verilir; neqativ nəticələr olduqda artıq 2-3 ildə 1 dəfə yoxlanılır.
Uşaqlıq boynu xərçənginin profilaktikası fon xəstəlikləri və cinsi infeksiyaların erkən diaqnostikası və müalicəsini, cinsi partnyorların sayının məhdudlaşdırılmasıni, təsadüfi cinsi əlaqələr zamanı baryer kontrasepsiyanın istifadəsini tələb edir. Risk qrupuna daxil olan pasiyentlərdə hər 6 aydan bir genişlənmiş kolposkopiya və yaxmanın sitoloji müayinəsi icra olunmalıdır. 9-26 yaşlı qızlar və cavan qadınlarda Servariks və ya Gardasil preparatları ilə İPV və uşaqlıq boynunun xərçəngi əleyhinə profilaktik vaksinasiyanın aparılması məsləhət görülür.