Aortal stenoz

Aortal stenoz – aorta dəliyinin daralması nəticəsində qanın sol mədəcikdən qovulmasının çətinləşməsi ilə səciyyələnir. Dekompensasiya mərhələsində aortal stenoz başgicəllənmə, bayılma, tez yorulma, təngnəfəslik, stenokardiya və boğulma tutmaları ilə təzahür edir. Diaqnostika prosesində EKQ, exokardioqrafiya, rentgenoqrafiya, ventrikuloqrafiya, aortoqrafiya, ürəyin kateterizasiyasının nəticələri nəzərə alınır. Aortal stenozun müalicəsində balon valvuloplastika, aorta qapağının protezlənməsindən istifadə olunur; konservativ terapiyanın imkanları məhduddur.

Aortal stenoz barədə ümumi məlumat

Aortal stenoz və ya aorta dəliyinin stenozu aortanın aypara qapağı nahiyəsində çıxarıcı traktın daralması ilə xarakterizə olunur, bununla əlaqədar sol mədəciyin sistolik boşalması çətinləşir, onun kamerası ilə aorta arasında təzyiq qradienti kəskin dərəcədə artır. Ürək qüsurlarının strukturunda aortal stenozun payı 20–25% təşkil edir. Aorta dəliyinin stenozu kişilərdə qadınlara nisbətən 3-4 dəfə çox rast gəlinir. Kardiologiyada izoləolunmuş aortal stenoz çox nadir hallarda (1,5-2%) müşahidə edilir; bu patologiya adətən digər qapaq qüsurları –mitral stenoz, aortal çatışmazlıq və s. ilə müşayiət olunur.

Aortal stenozun təsnifatı 

Aorta dəliyinin stenozu mənşəyinə görə 2 formaya ayrılır: anadangəlmə (3-5,5%) və qazanılmış. Patoloji daralmanın lokalizasiyasına əsasən qapaqaltı (25-30%), qapaqüstü (6-10%) və qapaq (təxminən 60%) stenozları ayırd edilir. Aortal stenozun ifadə dərəcəsi aorta ilə sol mədəcik arasında sistolik təzyiq qradienti, eləcə də qapaq dəliyinin sahəsindən asılıdır. I dərəcəli yüngül aortal stenozlarda dəliyin sahəsi 1,6 – 1,2 sm² (normada 2,5—3,5 sm²); sistolik təzyiq qradienti 10–35mm cv.süt. təşkil edir. II dərəcəli mülayim aortal stenozlarda qapaq dəliyinin sahəsi 1,2- 0,75sm², təzyiq qradienti 36–65 mm cv. süt. olur. Qapaq dələyinin sahəsinin 0,74 sm²-dan az, təzyiq qradientinin isə 65mm cv.süt-dan yüksək olduqda III dərəcəli ağır aortal stenoz qeydə alınır.

Hemodinamik pozğunluqların dərəcəsindən asılı olaraq, aortal stenoz kompensasiya və ya dekompensasiya olunmuş (kritik) klinik formalar üzrə gedə bilər, bununla bağlı qüsurun 5 inkişaf mərhələsi ayırd edilir:

I mərhələ  (tam kompensasiya). Aortal stenoz ancaq auskultasiyada aşkarlana bilər, aorta dəliyi cüzi daralır. Xəstələrə kardioloqun dinamik müşahidəsi məsləhət görülür; cərrahi müalicə tələb olunmur.

II mərhələ (gizli ürək çatışmazlığı). Pasiyentlər mülayim başgicəllənmə, fiziki gərginlik zamanı təngnəfəslik, tez yorulmadan şikayət edir. Aortal stenozun əlamətləri EKQ və rentgenoqrafiyanın nəticələrinə əsasən müəyyən edilir. Təzyiq qradienti 36–65 mm cv. süt. diapazonundadır, bu da qüsurun cərrahi korreksiyasına göstəriş sayılır.

III mərhələ (nisbi koronar çatışmazlıq). Güclü təngnəfəslik, stenokardiya, bayılmalarla müşahidə olunur. Sistolik təzyiq qradiyenti 65 mm cv. süt.-dan yüksək olur. Aortal stenozun bu mərhələsində cərrahi müalicə mümkündür və mütləqdir.

IV mərhələ (ifadəli ürək çatışmazlığı). Xəstələri sakitlik halında təngnəfəslik, ürək astmasının gecə tutmaları narahat edir. Əksər hallarda cərrahi korreksiya aparılmır; bəzi pasiyentlərdə kardiocərrahi müalicənin tətbiqi mümkün olsa da onun effekti az olur.

V mərhələ (terminal). Ürək çatışmazlığı proqressiv şəkildə artır, təngnəfəslik və ödem sindromu güclü ifadə olunur. Medikamentoz müalicə ilə yalnız qısamüddətli yaxşılaşma əldə olunur; aortal stenozun cərrahi korreksiyası əks-göstəriş sayılır.

Aortal stenozun yaranma səbəbləri

Qazanılmış aortal stenoza adətən qapaq taylarının revmatik zədələnməsi səbəb olur. Bu zaman onlar deformasiyalaşır, öz aralarında bitişir, sərtləşir, rigidləşir, nəticədə qapaq həlqəsi daralır. Aorta dəliyinin qazanılmış stenozunun etioloji amillərinə həmçinin aortanın aterosklerozu, aorta qapağının kalsinozu, infeksion endokardit, Pecet xəstəliyi, sistemli qırmızı qurd eşənəyi, revmatoid artrit, terminal böyrək çatışmazlığı aiddir.

Anadangəlmə aortal stenoz aorta dəliyinin anadangəlmə daralması və ya inkişaf anomaliyaları –ikitaylı aorta qapağı zamanı  müşahidə edilir. Aorta qapağının anadangəlmə qüsuru əsasən 30 yaşa qədər; qazanılmış forma isə daha yuxarı yaşlarda (adətən 60yaşdan sonra) özünü büruzə verir. Siqaretdən istifadə, hiperxolesterinemiya, arterial hipertenziya aortal stenozun formalaşma prosesini sürətləndirir.

Aortal stenoz zamanı hemodinamik dəyişikliklər

Aortal stenozlarda əvvəlcə ürəkdaxili, sonra isə ümumi hemodinamikanın kobud dəyişiklikləri baş verir. Bu pozulmalar sol mədəcik boşluğunun çətin boşalması ilə əlaqədardır, nəticədə sol mədəcik və aorta arasında sistolik təzyiq qradienti əhəmiyyətli dərəcədə yüksələrək, 20-100 mm cv.süt, bəzən daha artıq olur. Sol mədəciyin yüksək gərginlik rejimində fəaliyyəti onun hipertrofiyası ilə müşayiət olunur.

Hipertrofiyanın dərəcəsi aorta dəliyinin daralmaının ifadəliliyi və qüsurun yaranma müddətindən asılıdır. Kompensator hipertorfiya uzun müddət normal ürək atımını təmin etməklə, ürək fəaliyyətinin dekompensasiyasının inkişafının qarşısını alır. Lakin aortal stenozda sol mədəcikdə son diastolik təzyiqin yüksəlməsi və hipertrofiyalaşmış miokard tərəfindən subendokardial damarların sıxılması fonunda koronar perfuziya daha tez pozulur. Məhz bu səbəbdən aortal stenozlu pasiyentlərdə koronar çatışmazlıq əlamətləri ürək fəaliyyətinin dekompensasiyasından xeyli əvvəl yaranır.

Hipertrofiyalaşmış sol mədəciyin yığılma qabiliyyətinin zəiflədikcə vurğu həcmi və atım fraksiyasının  həcmi azalır, bu da sol mədəciyin miogen dilatasiyası, son diastolik təzyiqin artması, sol mədəciyin sistolik disfunksiyası ilə müşayiət olunur. Bu fonda sol qulaqcıq və kiçik qan dövranında təyiq yüksəlir – arterial ağciyər hipertenziyası inkişaf edir. Mitral qapağın nisbi çatışmazlığı (aorta qüsurunun «mitralizasiyası») aortal stenozun klinik şəklini daha da ağırlaşdırır. Ağciyər arteriyası sistemində yüksək təzyiq əvvəlcə sağ mədəciyin kompensator hipertrofiyasına, sonra isə total ürək çatışmazlığına gətirib çıxarır.

Aortal stenozun əlamətləri

Aortal stenozun tam kompensasiya mərhələsində xəstələr diskomfort hiss etmir. İlkin təzahürlər aorta dəliyinin mənfəzi təxminən 50%-ə qədər daraldıqda meydana çıxır və fiziki yüklənmə zamanı təngnəfəslik, tez yorulma, əzələ zəifliyi, ürəkdöyünmə ilə xarakterizə olunur.

Koronar çatışmazlıq mərhələsində yuxarıda sadalanan əlamətlərə başgicəllənmə, bəzən vəziyyətinin kəskin dəyişilməsi zamanı bayılmalar, stenokardiya tutmaları, paroksizmal (gecə) təngnəfəslik, ağır hallarda ürək astması tutmaları və ağciyərlərin ödemi əlavə olunur. Stenokardiyanın sinkopal vəziyyətlərlə müştərəkliyi, xüsusən ürək astmasının qoşulması prostik cəhətdən qeyri-qənaətbəxş sayılır.

Sağ mədəcik çatışmazlığının inkişaf etdiyi hallarda ödemlər, sağ qabırğaaltı nahiyədə ağırlıq hissi qeydə alınır. Aortal stenoz zamanı qəfləti ürək ölümü xəstələrin 5-10%-də, ilk növbədə qapaq dəliyinin ifadəli daralmasının rast gəlindiyi yaşlı şəxslərdə baş verir. Aortal stenozun ağırlaşmalarına infeksion endokardit, beyin qan dövranının işemik pozğunluqları, aritmiya, AV-blokada, miokard infarktı, həzm traktının aşağı hissələrindən mədə-bağırsaq qanaxmaları daxildir.

Aortal stenozun diaqnostikası

Aortal stenozlu xəstələrin xarici görünüşü periferik vazokonstriktor reakiyalarla əlaqədar dəri örtüklərinin solğunluğu («aortal solğunluq») ilə xarakterizə olunur; gecikmiş mərhələlərdə akrosianoz müşahidə edilə bilər. Periferik ödemlər ağır dərəcəli aortal stenozlarda aşkarlanır. Perkusiyada ürəyin sərhədlərinin sola və aşağıya doğru genişlənməsi; palpaiyada zirvə təkanının yerdəyişməsi, vidaci venasında sistolik titrəmə müəyyən edilir.

Aortal stenozun auskultativ əlamətlərinə aorta və mitral qapaq proyeksiyasında kobud sistolik küy, aorta üzərində I və II tonların karlaşması aiddir. Bu dəyişikliklər fonokardioqrafiyada da qeydə alınır. EKQ məlumatlarına əsasən sol mədəciyin hipertrofiyası, aritmiya, bəzən isə blokada əlamətləri təyin olunur.

Dekompensasiya mərhələsində rentgenoqramda ürəyin sol sərhəddinin qövsünün uzanması şəklində sol mədəciyin kölgəsinin genişlənməsi, ürəyin xarakterik aortal konfiqurasiyası, aortanın poststenotik dilatasiyası, ağciyər hipertenziyası əlamətləri aşkarlanır. Exokardioqrafiyada aorta qapağının taylarının qalınlaşması, sistola fazasında qapaq taylarının hərəkət amplitudunun məhdudlaşması, sol məədcik divarının hipertrofiyası müəyyən edilir.

Sol mədəciklə aorta arasında təzyiq qradiyentinin ölçülməsi məqsədilə ürək boşluqlarının zondlanmasından istifadə olunur, bu üsul aortal stenozun dərəcəsinin dolayı yolla qiymətləndirilməsinə imkan verir. Yanaşı gedən mitral çatışmazlığı aşkar etmək üçün ventrikuloqrafiya təyin olunur. Aortal stenozun aortanın qalxan hissəsinin anevrizması və ÜİX ilə differensial diaqnostikasında aortoqrafiya və koronaroqrafiyadan istifadə edilir.

Aortal stenozun müalicəsi

Aortal stenozun bütün formalarında (simptomsuz və tam kompensiasiya olunmuş stenozlar daxil olmaqla)  pasiyentlər kardioloqun müşahidəsi altına alınmalıdır. Onlara hər 6-12 aydan bir ExoKQ məsləhət görülür. Bu kontingentə daxil olan xəstələrdə infeksion endokarditin profilaktikası məqsədilə stomatoloji (kariesin müalicəsi, dişlərin çəkilməsi və s.) və digər invaziv prosedurlardan əvvəl antibiotiklərin preventiv qəbulu mütləqdir.  Aortal stenozlu qadınlarda hamiləliyin aparılması hemodinamik göstəricilərin nəzarətdə saxlanılmasını tələb edir. Ağır dərəcəli aortal stenoz və ya ürək çatışmazlığı əlamətlərinin artması hamiləliyin pozulmasına göstəriş sayılır.

Aortal stenozun medikamentoz terapiyası aritmiyaların aradan qaldırılmasına, ÜİX-nin profilaktikasına, AT-nin normalizasiyasına, ürək çatışmazlığının proqressivləşməsinin zəiflədilməsinə yönəldilir.

Qüsurun ilk klinik əlamətləri – təngnəfəslik, angioz ağrılar, sinkopal vəziyyətlər meydana çıxdıqda aortal stenozun radikal cərrahi korreksiyası aparılmalıdır. Bu məqsədlə balon valvuloplastika – aortal stenozun endovaskulyar balon dilatasiyası icra oluna bilər, lakin bu prosedur əksər hallarda az evveftiv olub, stenozun residivi ilə müşayiət edilir. Aorta qapaq taylarının kobud olmayan dəyişikliklərində (əsasən anadangəlmə qüsurlu uşaqlarda) aorta qapağının açıq cərrahi plastikasından (valvuloplastikadan) istifadə olunur. Uşaq kardiocərrahiyyəsində həmçinin ağciyər arteriyasının qapağının aortal pozisiyaya köçürülməsi ilə gedən Ross əməliyyatı həyata keçirilir.

Müvafiq göstərişlərə əsasən qapaqüstü və ya qapaqaltı aortal stenozların plastikası yerinə yetirilir. Hazırda aortal stenozun əsas müalicə üsulu aortal qapağın protezlənməsi olaraq qalır, əməliyyat prosesində zədələnmiş qapaq tamamilə xaric edilir, qüsur mexaniki analoq və ya ksenogen bioprotezlə əvəz olunur. Cərrahi korreksiyadan sonra pasiyentlər həyatlarının sonuna qədər antikoaqulyantlar qəbul etməlidir. Son illər aortal qapağın perkutan dəyişdirilməsi təcrübədən keçirilir.

Aortal stenozun proqnoz və profilaktikası

Aortal stenoz uzun müddət (illərlə) simptomsuz gedə bilər. Klinik əlamətlərin yaranamsı ağırlaşma və ölüm təhlükəsini xeyli yüksəldir. Əsas, eləcə də proqnostik cəhətdən əhəmiyyətli əlamətlərə stenokardiya, bayılma, sol mədəcik çatışmazlığı aiddir, belə hallarda orta ömür müdddəti 2-5 ildən artıq olmur. Cərrahi müalicə vaxtında icra olunduqda  5 illik sağqalma ehtimalı təxminən 85%, 10-illik isə  70% təşkil edir.

Aortal stenozun profilaktikası məqsədilə revmatizm, aterokleroz, infekion endokardit və digər etioloji amillərin qarşısı alınmalıdır. Aortal stenozlu xəstələr kardioloq və revmatoloqun müşahidəsi altında olmalıdır.