Aplastik anemiya

Aplastik anemiya – qırmızı sümük iliyində qanyaranma funksiyalarının (eritrositopoez, leykopoez və trombositopoez) basqılanması nəticəsində panhemositopeniyanın inkişafına gətirib çıxaran patologiyadır. Xəstəliyin əsas klinik simptomlarına başgicəllənmə, zəiflik, bayılma, təngnəfəslik, süd vəzilərində paresteziya (hissiyyat pozulması), dəri hemorragiyaları, qanaxma, infeksion-iltihabi və irinli proseslərə meyillikdən ibarətdir. Anaplastik anemiya hemoqramma, mieloqramma və trepanobioptatın histoloji müayinəsindəki dəyişikliklərə əsasən diaqnostika olunur. Patologiyanın müalicəsi hemotransfuziya, immunosupressiv terapiya və mielotransplantasiyadan ibarətdir.

Aplastik anemiya barədə ümumi məlumat

Aplastik (hipoplastik) anemiya anemik, hemorragik sindrom və infeksion xəstəliklərin inkişafı ilə müşayiət olunan hemopoezin (daha çox onun bütün həlqələrinin) ağır pozulmasıdır. Patologiya ildə 2:1 milyon nisbətində inkişaf edir. Xəstəlik kişiləri və qadınları eyni tezliklə zədələyir. Xəstəliyin yaş zirvəsi 10-25 və 50 yaşdan yuxarıdır. Bu patologiya zamanı sümük iliyində qanın hüceyrə elementlərinin, adətən, hər üç tipinin (eritrositlər, leykositlər və trombositlər), bəzən yalnız eritrositlərin yaranması pozulur; bundan asılı olaraq həqiqi və parsial aplastik anemiya ayırd edilir. Hematologiyada aplastik anemiya xəstələrin 2/3-nin ölümünə gətirib çıxaran potensial fatal xəstəliklərə aid edilir.

Aplastik anemiyanın səbəbləri

Mənşəyinə görə aplastik anemiya anadangəlmə (xromosom aberrasiyası ilə əlaqəli) və qazanılmış (həyatın gedişində inkişaf etmiş) ola bilər. Qəbul olunmuşdur ki, aplastik anemiyada mielopoezin basqılanması qırmızı sümük iliyində və qanda tumor nekroz faktoru və γ-interferon sintez edən sitotoksik T-limfositlərin meydana çıxması ilə əlaqəlidir. Bu isə öz növbəsində qanyaranma sırası hüceyrələrini basqılayır. Bu mexanizm müxtəlif xarici mühit (kimyəvi birləşmələr, fiziki amillər, dərmanlar), həmçinin endogen (viruslar, autoimmun reaksiyalar) faktorların təsiri nəticəsində baş verə bilər. Daha geniş yayılmış səbəblərə aşağıdakılar aiddir:

• Mielotoksik preparatların qəbulu. Anemiya ilə bəzi şiş əleyhinə, qıcolma əleyhinə, antibakterial, antitireoid, malyariya əleyhinə preparatlar, trankvilizatorlar, qızıl preparatlarının və s. kimi mielotoksik effektli preparatların qəbulu arasında bağlılığın olması sübut olunmuşdur. Dərman maddələri qanyaradıcı kötük hüceyrələrin həm birbaşa, həm də immun sistemi vasitəsilə zədələnməsinə səbəb ola bilir. Belə inkişaf mexanizmi ilə əlaqəli aplastik anemiya dərman aplastik anemiyası adlandırılır.
• Kimyəvi və fiziki agentlərlə kontakt. Sümük iliyinin supressiyası üzvi həlledicilər, arsen birləşmələri, benzol birləşmələri, bədənin şüalanması ilə qarşılıqlı təsirə gətirib çıxara bilər. Bəzi klinik hallarda hemopoezin yetərsizliyi müvəqqəti və geridönəndir – burada maddələrin konsentrasiyası və dozası, kontakt müddəti başlıca faktordur.
• Virus infeksiyaları. Virus agentləri arasında hepatit B, C və D-nin törədiciləri daha böyük əhəmiyyət kəsb edir. Bu zaman aplastik anemiya, adətən, keçirilmiş virus hepatitindən sonra yarım il ərzində inkişaf edir. Patogenez öyrənilən zaman məlum olmuşdur ki, virusun replikasiyası sümük iliyi və qan mononuklearlarında, o cümlədən immun hüceyrələrdə baş verir. Ehtimal olunur ki, bu zaman mielopoezin basqılanması səthində virus antigenlərini daşıyan hüceyrələr əleyhinə yaranmış özünəməxsus immun cavabdır. Aplastik anemiyanın belə növü ayrıca forma – posthepatit forma kimi qiymətləndirilir. Başqa virus infeksiyaları arasında SMV, infeksion mononukleoz və qrip də qeyd olunur.

Bundan başqa vərəm intoksikasiyası, şüa xəstəliyi, limfoproliferativ xəstəliklər (timoma, limfoma, xroniki limfoblast leykoz), hamiləliklə əlaqəli aplastik anemiyalar da təsvir olunmuşdur. Müşahidələrin təxminən yarısında aplastik anemiyanın səbəbini aşkarlamaq mümkün olmur – belə klinik hallar idiopatik forma kimi qəbul olunur.

Aplastik anemiyanın patogenezi

Patologiyanın əsasında hemopoetik kötük hüceyrələrin birincili zədələnməsi və ya onların effektiv differensiasiyasının pozulması dura bilər. İrsi anemiyalarda hemopoezin çatışmazlığı DNT-nin reparasiyasına və sümük iliyinin kök hüceyrələrinin replikasiyasının mümkünsüzlüyünə gətirib çıxaran kariotip aberasiyaları ilə əlaqəlidir. Qazanılmış anemiyalarda etiofaktorun təsiri altında hemopoezin hüceyrə-sələflərini zədələyən sitokin (interferon-qamma, TNF) sintez edən T-hüceyrələrin aktivasiyası müşahidə olunur. Sümük iliyinin kök hüceyrələrində apoptoza və hüceyrə ölümü aktivasiyasına cavabdeh olan genlərin ekspressiyası yüksəlir. Aplastik anemiyanın əsas klinik təzahürləri panhemositopeniya – qanda bütün formalı elementlərin (eritrositlər, leykositlər, trombositlər) azalması ilə əlaqəlidir.

Aplastik anemiyanın təsnifati

Aplastik anemiyanın müxtəlif etioloji (dərman, posthepatit, idiopatik) variantlarından başqa xəstəliyin kəskin (gedişi 1 aya qədər davam edən), yarımkəskin (1-6 ay davam edən) və xroniki (6 aydan çox davam edən) formaları da var. Eritropoezin seçici depressiyası ilə gedən aplastik anemiya parsial qırmızı hüceyrəli aplaziya adlandırılır. Patologiya zamanı trombo- və qranulositopeniyanın ifadəliliyinə əsasən 3 ağırlıq dərəcəsi ayırd edilir:

• Çox ağır (trombositlər <20,0х109/l; qranulositlər <0,2х109/l)
• Ağır (trombositlər <20,0х109/l; qranulositlər <0,5х109/l), trepanobiopsiyanın göstəricilərinə əsasən sümük iliyinin hüceyrəliliyi aşağıdır (normadan 30% az)
• Mülayim (trombositlər >20,0х109/l; qranulositlər >0,5х109/l)

Aplastik anemiyanın simptomları

Üç hemopoetik sıranın (eritro-, trombosito- və leykopoez) zədələnməsi anemik və hemoragik sindromların, infeksion fəsadların inkişafına səbəb olur. Aplastik anemiyanın debütü, adətən, kəskin baş verir. Anemik sindrom ümumi zəiflik və tükənmə, dəri və görünən selikli qişaların solğunluğu, qulaqda küy, başgicəllənmə, süd vəzilərində paresteziya (hissiyyat pozulması), yüklənmə zamanı təngnəfəsliklə müşayiət olunur.

Trombositopeniyanın əsas təzahürü hemoragik sindromdur. Xəstələr dəridə petexiya və ekximozların əmələ gəlməsindən, diş əti qanamasının artmasından, spontan burun qanaxmaları və menoragiyadan əziyyət çəkirlər. Hematuriya, uşaqlıq və mədə-bağırsaq qanaxmaları mümkündür. Leykopeniya və aqranulositoz nəticəsində infeksion proseslərin (stomatit, pnevmoniya, dəri və sidikçıxarıcı yolların infeksiyaları) inkişafı mümkündür. Aplastik anemiya üçün arıqlama, limfadenopatiya, hepato- və splenomeqaliya xarakterik deyil; bu əlamətlər müşahidə olunduqda panhemositopeniyanın başqa səbəbi axtarılmalıdır.

Anadangəlmə aplastik anemiya (Fankoni sindromu), adətən, 10 yaşa qədər olan uşaqlarda inkişaf edir və bu zaman sümük iliyinin aplaziyasından başqa digər xarakterik pozulmalar (mikrosefaliya, böyrəklərin hipoplaziyası, alçaq boyluq, yuxarı ətrafların inkişaf anomaliyaları (birinci əl darağı və mil sümüyünün hipoplaziyası), hipospadiya, dərinin hiperpiqmentasiyası, ağır dərəcəli eşitmə zəifliyi və s.) da müşahidə olunur.

İrsi Estren-Dameşek aplastik anemiyasında anadangəlmə inkişaf anomaliyaları olmaması ilə müşayiət olunan qanyaranmanın total zədələnməsi və pansitopeniya qeyd olunur. Daymond-Blekfen anemiyası və ya parsial qırmızı hüceyrəli aplaziya üçün yalnız eritrositlərin konsentrasiyasının azalması xarakterikdir.

Aplastik anemiyanın ağırlaşmaları

Letal sonlanma daxili orqanların qanaması, massiv qanaxmalar, infeksion ağırlaşmalar, anemik koma ilə əlaqəli ola bilər. Daha ciddi hemorragik ağırlaşmalar – baş beynə qansızmadır (hemorragik insult). Xəstələr respirator traktın tez-tez meydana çıxan və ağır gedişli virus və bakterial infeksiyalarına meyillidir. Qırmızı qan cisimciklərinin səviyyəsinin kəskin və ya şiddətli azalması anemik komaya gətirib çıxara bilər. İldırımsürətli formada ağır anemiya, immundefisit, fatal sonlanan koaqulopatiyalar həddən artıq sürətlə inkişaf edir.

Aplastik anemiyanın diaqnostikası

Hematoloji müayinə diqqətli klinik müayinə və xüsusi diaqnostik analizlərin aparılmasından ibarətdir. Obyektiv müayinədə dərinin nəzərə çarpacaq dərəcədə solğunluğu və ya sarılığı, arterial hipotoniya, taxikardiya aşkar olunur. Qanın ümumi və biokimyəvi analizi, sternal punksiya, trepanobiopsiya diaqnostik alqoritmin əsasını təşkil edir:

• Qan analizi. Hipoplastik anemiya zamanı hemoqramma üçün eritro-, leykosito- və trombositopeniya, neytropeniya və nisbi limfositoz xarakterikdir. Biokimyəvi göstəricilərin (qaraciyər sınaqları, nefroloji kompleks, zərdab dəmiri, bilirubin) qiymətləndirilməsi başqa anemiyaların inkar olunması üçün informativdir.
• Sümük iliyi punktatının analizi. Mieloqramma mielokariositlərin və meqakariositlərin miqdarının azalması, sellülyarlığın zəifləməsini göstərir. Trepanobioptatda qırmızı sümük iliyinin piy (sarı) ilə əvəzlənməsi təyin olunur.

Aplastik anemiyanın diaqnostikası çərçivəsində patologiyanı meqablast (B12 defisitli, fol turşusu defisitli) anemiyadan, idiopatik trombositopenik purpuradan, paroksizmal gecə hemoqlobinuriyasından, kəskin leykozdan differensiasiya etmək mütləqdir.

Aplastik anemiyanın müalicəsi

Aplastik anemiyalı xəstələr ixtisaslaşmış şöbədə hospitalizasiya olunurlar. Mümkün infeksion ağırlaşmaların qarşısının alınması məqsədilə onlar tam izolyasiya olunur və aseptik şərait yaradılır. Aplastik anemiyanın effektli müalicəsi praktik hematologiyanın ağır problemlərindəndir. Sitopeniyanın səviyyəsindən asılı olaraq aşağıdakı terapevtik yanaşmalar istifadə olunur:

• İmmunosupressiv terapiya. Mülayim sitopeniyada antitimositar immunoqlobin və siklosporin A kombinasiyasından ibarət farmakoterapiya təyin olunur. Dəstəkləyici terapiya anabolik steroidlər və ya onların siklosporinlə kombinasiyası aparılır.
• Hemotransfuziya. Qırmızı qan cisimciklərinin konsentrasiyası az olduqda immunsupressiv terapiyanın əvəzedici hemotransfuzion terapiya (trombositar və eritrositar kütlənin köçürülməsi), plazmaferezin yanaşı aparılması ilə kompleks müalicə göstərişdir. Bu müalicə xəstəliyin patogenetik həlqəsinə təsir göstərmir; lakin qırmızı sümük iliyinin sintez etdiyi qırmızı qan cisimciklərinin defisitini bərpa etməyə imkan verir.
• Sümük iliyi və kök hüceyrə transplantasiyası. Sümük iliyinin allogen transplantasiyası ilə uzun müddətli sağqalmanın proqnozu kafidir. Lakin immunoloji uyğun donorun seçilməsi çətinliklər yaratdığından prosedur məhdud istifadə olunur. Eksperimental yanaşma qismində autoloji transplantasiya, periferik qanın kötük hüceyrələrinin köçürülməsi qiymətləndirilir. Patologiyanın ağır olmayan formasından əziyyət çəkən xəstələrə splenektomiya, dalaq arteriyasının endovaskulyar okkluziyası göstəriş ola bilər.

Aplastik anemiyanın proqnoz və profilaktikası

Aplastik anemiyanın proqnozu etioloji forma, patologiyanın ağırlıq dərəcəsi və kəskinliyinə əsasən müəyyən olunur. Xəstəliyin sürətlə proqressivləşməsi, ağır hemorragik sindrom və infeksion ağırlaşmalar qeyri-kafi sonlanmaya rəvac verir. Sümük iliyinin transplantasiyasından sonra pasiyentlərin 75-90%-də remissiya əldə olunur. Aplastik anemiyanın birincili profilaktikası xarici mühitin zərərli təsirləri, dərman preparatlarının əsassız qəbulu, infeksion xəstəliklərin qarşısının alınması və s. ibarətdir. Artıq xəstə olan pasiyentlərə hematoloqun dispanser müşahidəsi, sistematik müayinə və uzunmüddətli dəstəkləyici müalicə tələb olunur.