Hamilələrdə virus hepatiti
Hamilələrdə virus hepatiti — hamiləlik dövründə aşkarlanan və hepatotrop viruslar tərəfindən qaraciyər toxumasının zədələnməsi ilə xarakterizə olunan infeksion xəstəliklər qrupudur. İfadəli intoksikasiya, sarılıq, dispepsiya, sidik və nəcisin rənginin dəyişməsi, qaraciyərin böyüməsi ilə təzahür edir. Xəstəliyin diaqnozu İFA, İFR, PZR, ferment sistemi, piqment, zülal, yağ mübadiləsinin laborator müayinələri, qanın ümumi analizi və qaraciyərin USM nəticələrinə əsasən qoyulur. Müalicə infuzion terapiya, hepatoprotektor, ödqovucu preparatlarla dietoterapiya və müalicəvi-qoruyucu rejimin kombinasiyasından ibarətdir.
Hamilələrdə virus hepatiti barədə ümumi məlumat
Hepatit virusuna hamilələrin 0,2-3,0%-də rast gəlinir, 40-70% hallarda hestasiya dövründə müşahidə olunan sarılıq bu viruslarla bağlı olur. Xəstələrin 50%-dən çox hissəsində hepatit B virusu aşkarlanır, xəstəliyin kəskin formasının yayılma tezliyi hər 1000 hamilədən 1-2, xroniki formada isə 5-15 nəfər təşkil edir. Yayılmasına görə ikinci yeri hepatit A, üçüncü yeri isə son zamanlar daha çox hamiləlik dövründə aşkarlanan hepatit C virusu tutur. Aparılan tədqiqatların nəticələrinə əsasən müəyyən olunmuşdur ki, eyni şərtlər altında infeksiya ocağında olan hamilə qadınların xəstəliyə tutulma halları digərləri ilə müqayisədə 5 dəfə çox olur. Virus hepatitinin risk amililərinə cavan yaş dövrü, aşağı gəlir, məişət şəraitinin pis olması, cinsi partnyorların tez-tez dəyişdirilməsi, epidemik əlverişli olmayan, aşağı keyfiyyətli tibb yardımı olan ölkələrdə yaşamaq aiddir.
Hamilələrdə virus hepatitinin yaranma səbəbləri
Hestasiya dövründə qaraciyərin hepatotrop viruslarla zədələnməsinin etiologiyası digər hallarla eynidir. Xəstəliyin törədiciləri RNT- və DNT- tərkibli müxtəlif virus növləri: A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV), E (HEV) sayılır. Son zamanlar infeksion xəstəliklər sahəsinin mütəxəssisləri hepatitlərin inkişafında F, G, SEN V, TTV və diğər virusların da rolunu qeyd edirlər. Hamilələrdə əksər hallarda bir neçə törədici tərəfindən yaranan və ağır gedişə malik olan qarışıq hepatitlər aşkar olunur. Hamiləlik zamanı yoluxma ehtimalını artıran bir neçə risk amilləri mövcuddur. Gigiyena, aseptika və antiseptika qaydalarına riayət olunmadıqda onların rolu əhəmiyyətli dərəcədə artır:
- Tibbi müəssisələrdə olmaq. Hamilə qadın doğuşdan qabaq, mamalıq ağırlaşmaları yarandıqda və ya ciddi ekstragenital patologiya ilə bağlı stasionara hospitalizasiya olunur. Sanitariya-gigiyena problemlərinə rast gəlinən ərazilərdə xəstənin fekal-oral yolla hepatit A, E virusuna yoluxması, hətta hospital epidemiyaların yaranması mümkündür.
- İnvaziv müdaxilələrin aparılması. Aseptika və antiseptika qaydalarına riayət olunmadıqda parenteral yolla hepatotrop viruslara yoluxma riski artır. Hamilə qadın çirkli alətlər, mamalıq maşalarının qoyulması, invaziv prenatal müayinələr, cərrahi müdaxilələr zamanı virusa yoluxa bilər.
- Hemotransfuziya. Orqanizmə qan və onun komponentlərinin köcürülməsini tələb edən hallar mövcuddur. Hemotransfuziya terapiyası iri həcmli qanaxmalar, DDL-sindromu, ağır anemiya, hemorragik şok, doğuşdan sonra yaranan sepsis zamanı təyin olunur. Qanın keyfiyyətinə ciddi nəzarət olunması bu riski minimuma endirir, lakin bəzən təcili hallarda yoxlanılmamış donor qanın köçürülməsi xəstənin virus hepatitinə yoluxmasına səbəb olur.
Hamilələrdə virus hepatitinin patogenezi
Patoloji prosesin inkişaf mexanizmi törədicinin xücusiyyətlərindən asılıdır. Virus hepatitlərinin əksəriyyəti — ciddi antroponoz sayılır, yalnız hepatit E virusunun (HEV) təbii revervuarı donuz və gəmiricilər ola bilər. İnkubasiya dövrü hepatit A və C zamanı 15-50 gün, hepatit D və E üçün 20-80 gün, hepatit B-yə yoluxma zamanı isə 40-120 gün davam edir. İnfeksiyanın alimentar və su yolu ilə yayılması zamanı infeksiyanın giriş qapısı mədə-bağırsaq traktının selikli qışası hesab olunur. Virus selikli qışaya daxil olaraq mezenterial limfa düyünləri və nazik bağırsaq damarlarının endotel qışasında replikasiyaya uğrayır. Sonra törədici hematogen yolla orqanizmə yayılaraq, qaraciyər toxumasına daxil olur. Virusun yayılması kliniki olaraq intoksikasiya sindromu ilə müşahidə olunur. Cinsi, parenteral, vertikal yolla yoluxma zamanı patoloji mikrob birbaşa qana, ordan isə qanla qaraciyər toxumasına keçir.
HBV serotiplərindən başqa hepatotropvirusların bütün növləri birbaşa sitopatik təsir göstərərək hepatositlərin sitolizinə səbəb olur. İltihab və nekrobiotik proseslərlə müşayiət olunan immun cavabın güclənməsi hepatit B virusunun inkişafı zamanı zədələyici amil sayılır. HDV virusunun replikasiyası üçün köməkçi virus – hepatit B virusu tələb olunur. Hamilələrdə sitolitik, xolestatik, mezenximal-iltihabi biokimyəvi simptomokompleksin kliniki və laborator əlamətləri inkişaf edir. Hepatit A və E-nin törədiciləri dağılmış qaraciyər hüceyrələrindən ödə, sonra isə ətraf mühitə keçərək intoksikasıyanın yaranmasına səbəb olurlar. HBV, HCV və HDV virusları qanda sirkulyasiyanı davam etdirirlər.
Hepatit B (immun sistemin normal cavab reaksiyası zamanı), A, E xəstəliklərinə yoluxma zamanı yüksək immunogenlik fonunda törədicinin öz-özünə eliminasiyası baş verir. HDV –nin eliminasiyası HBV-nin xaric olunmasından sonra baş verir. Mutasiyanın yüksək sürətinə görə hepatit C virusu zəif immunogenliyə malikdir, xəstəliyin xroniki proqressivləşən gedişi virusun bu xüsusiyyəti ilə izah olunur. Xəstəliyin xroniki formaya keçməsi HBV virusuna qarşı immun cavabın zəif olması, törədicinin mutasiyaları, virus DNT-nin hepatositlərin genetik aparatına inteqrasiyası, α-interferonun kifayət qədər sintez olunmaması, autoimmun reaksiyalar zamanı baş verir.
Hamilələrdə virus hepatitinin təsnifatı
Hestasiya dövründə rast gəlinən virus hepatitlərinin formalarının sistemləşdirilməsi zamanı istifadə olunan kriteriyalar diğər dövrlərnən eynidir. Kliniki əlamətlərin ağırlıq dərəcəsinə əsasən virus hepatitləri subklinik, yüngül, orta, ağır, fulminant (sürətli) formalara bölünür. Xəstəliyin gedişinə görə hepatitlərin 3 forması ayırd edilir: kəskin, uzun sürən, xroniki. Həkim taktikasının düzgün seçilməsi baxımından törədicinin yoluxma mexanizminə əsaslanan təsnifat daha məqsədəuyğundur:
- Fekal-oral yolla yoluxan hepatitlər. Bu qrupa HAV, HEV virusları tərəfindən törədilən infeksion proseslər aiddir. Hepatit A (Botkin xəstəliyi) bütün yoluxmuş hamilələrin 1/3 hissəsini təşkil edir. Hepatit E –endemik xəstəlik olub, əsasən Asiyanın inkişaf etmiş ölkələrində (Hindistan, Birma və s.) aşkar olunur. Bu qrup virus infeksiyaları anadan dölə ötürülmür.
- Hemokontakt yolla yoluxan hepatitlər. İnyeksiya, cinsi, vertikal yolla yoluxma HBV, HCV, HDV virusları tərəfindən törədilən infeksiyalar üçün xarakterikdir. Bu qrup xəstəliklər həm kəskin, həm də xroniki gedişli olub, qaraciyər toxumasının kobud destruktiv dəyişiklərinin yaranmasına səbəb olurlar. Hamiləliyin aparılması zamanı dölün infeksiyalaşması ehtimalı nəzərə alınmalı və imkan daxilində profilaktik tədbirlər (vaksin və s.) görülməlidir.
Hamilələrdə virus hepatitinin əlamətləri
HAV, HBV, HDV, HEV virus ştammları ilə yoluxmuş hamilələrdə xəstəliyin klassik kəskin gedişi zamanı inkubasion dövrdən sonra hipertermiya, artralgiya, halsızlıq, əzginlik, tez yorulma, yuxu pozulmaları ilə müşayiət olunan intoksikasiya sindromu yaranır. Dispeptik əlamətlər- ürəkbulanma, iştahın azalması və ya tamamilə itməsi, az hallarda qusmalar mümkündür. Sağ qabırğaaltı, epiqastral nahiyələrdə ağırlıq hissi, dartılmalar müşahidə olunur. Hamilələrin 20-30%-də analoji ağrılar dalağın böyüməsilə əlaqədar sol qabırğaaltı nahiyədə hiss olunur. Prodromal əlamətlərin təzahüründən bir neçə gün sonra sidiyin rəngi qəhvəyi və ya qonur olur, nəcis isə rəng və konsistensiyasına görə ağ (boz) gili xatırladır. Sarılıq önü dövr törədicinin xüsusiyyətlərindən asılı olaraq 3-10 gündən 1 aya kimi davam edir, bəzi hallarda bü dövr müşahidə olunmur.
Dəri və gözlə görünən selikli qişaların saralması sarılıq dövrünün başlanmasından xəbər verir. Bu dövr adətən 1-3 həftə davam edir. Hepatit A-dan əziyyət çəkən hamilələrdə ümümi əhvalın yaxşılaşması qeyd olunur. Hepatit E, B, D zamanı intoksikasiya güclənə bilər. Xolestazın formalaşması dərinin qaşınması ilə müşayiət olunur. Qaraciyərin müxtəlif növ virus zədələnmələri zamanı bərpa dövrü bir neçə aydan 1 neçə ilə kimi davam edə bilər. Xəstəliyin minimal simptomatika və tez sağalma ilə xarakterizə olunan silinmiş və sarılıqsız gedişi mümkündür.
Hepatit C –yə yoluxmuş qadınlarda parlaq kliniki şəkil müşahidə olunmur, bəzi hallarda infeksiya təsadüfən laborator müayinələr zamanı aşkar edilir. Əksər hallarda xəstəlik dərhal qaraciyər analizlərinin vaxtaşırı pisləşməsi və qaraciyərxarici autoimmun pozğunluqlarla (qalxanabənzər vəzi, böyrəklər, damar, oynaqlar, sümük iliyi və s. zədələnməsi) müşayiət olunan xroniki xarakter alır.
Hamilələrdə virus hepatitinin ağırlaşmaları
Hamiləlik dövründə hepatitlərin (xüsusən HEV virusunun törətdiyi forma) gedişi ağırlaşır. Xolestaazın gedişiylə simptomatikanın ağırlaşması hestasiya dövrünün 20-ci həstəsindən sonra daha aydın nəzərə çarpır. III trimestrdə hepatit E virusuna yoluxmuş qadınlarda xəstəlik fulminant gedişli olub, kəskin qaraciyər çatışmazlığı, proqressivləşən böyrək çatışmazlığı, DDL-sindromu, vaxtından əvvəl doğuş, dölün antenatal ölümü, ölü doğulma halları, bətndaxili inkişafın ləngiməsi, yenidoğulmuşun ağır dərəcəli hipoksiyasına səbəb olur. Fulminant gediş zamanı ana ölümü 20-50% təşkil edir.
Qaraciyərin funksional çatışmazlığı, ifadəli ensefalopatiya, hemorragik sindromla müşayiət olunan submassiv və massiv nekrozu, toksiki distrofiyası hepatit B-nin kəskin formasının gedişini ağırlaşdıraraq ananın ölümü ilə nəticələnə bilər. Bu xəstəlikdən əziyyət çəkən hamilələr arasında ölüm halı hamilə olmayan qadınlarla müqayisədə 3 dəfə yüksək olur. Prosesin autoimmun pozğunluqların artması ilə müşayiət olunan xronizasiyası hepatit B zamanı –xəstələrin 10-15%-də, hepatit C zamanı- 80%-də, hepatit D virusundan əziyyət çəkən xəstələrin isə 50%-də rast gəlinir. Xəstəliyin xroniki gedişi zamanı müşahidə olunan gecikmiş ağırlaşmalarına qaraciyərin fibrozu, sirroz, birincili hepatosellülyar karsinoma aiddir.
Mamalıq ağırlaşmalarına adətən ağır gedişli kəskin parenteral hepatitlər və az hallarda Botkin xəstəliyi zamanı müşahidə olunur. Belə xəstələrdə əksər hallarda hestozların gedişinın ağırlaşması 1.6 dəfə artır, vaxtından qabaq doğuş halları, dölyanı mayenin vaxtından əvvəl axması qeyd olunur, doğuş prosesində preeklampsiya mümkündür, uşaq Apqar skalası üzrə pis göstəriciləri olan ağır hipoksiya vəziyyətində doğulur. Mama-ginekoloqların müşahidələrinə əsasən qaraciyərin virus zədələnmələrinin heç bir törədicisı teratogen təsir göstərmir. Hepatit B, C, az hallarda isə hepatit D törədiciləri cift vasitəsilə, doğuş prosesində, laktasiya dövründə anadan dölə keçə bilər. Yoluxma riski hepatit D zamanı 1%, hepatit C zamanı 7-8%, hepatit B zamanı isə 80% təşkil edir. Bu göstəricilər immunodefisitli hamilələrdə (İİV infeksiyası və s.) daha yüksək olur.
Hamilələrdə virus hepatitinin diaqnostikası
Epidemioloji səbəb və klassik simptomatika zamanı diaqnozun qoyulması heç bir çətinlik törətmir. Atipik gedişli az simptomlu formalarda, xroniki prosesin reaktivasiyası zamanı diaqnostik çətinliklər yaranır. Hemokontakt hepatitlərin virusdaşıyıcı və xroniki formaları zamanı dölün yoluxma ehtimalının yüksək olması nəzərə alınaraq bütün hamilələrdə laborator müayinələr aparılır. Müayinə planı virusun və qaraciyər disfunksiyasının aşkar olunmasına yönəldilmiş olur:
- Törədicinin verifikasiyası üçün analiz. Pozğunluqlarınn spesifik İFA markerləri qeyri-struktur zülala (hepatit C) qarşı antitel və İg (M+G) summar antitel sayılır. Virus DNT və RNT PZR-diaqnostika vasitəsilə aşkarlanır. İFR qaraciyər toxuması və digər bioloji materiallarda virus hissəciklərini müəyyən etməyə kömək edir. Hepatit B-nin xroniki və daşıyıcı formalarında HBSAg təyin olunur.
- Qaraciyər sınaqları. Hepatositlərin sitolizinin əsas markeri ALT aktivliyinin minimum 10 dəfə artması hesab olunur. Bu göstərici prodromal dövrün sonundan artmağa başlayır, xəstəliyin qızğın dövründə maksimal həddə çatır, rekonvalessensiya zamanı isə tədricən azalaraq norma səviyyəsinə enir. Qələvi fosfataza (QF) və qamma-qlütamiltransferazanın (QQM) konsentrasiyasının artması xolestazın inkişafından xəbər verir.
- Zülal mübadiləsinin müayinəsi. Qaraciyər parenximasının iltihabı zədələnməsi zamanı sulem sinağının göstəriciləri azalır, timol sinağının göstəriciləri isə artır. Dəyişikliklərin ifadəliliyi infeksion prosesin ağırlığından asılıdır. Ümumi zülal, albuminin səviyyəsi azalır. Disproteinemiya müşahidə olunur. Zülal sintezinin pozulması nəticəsində qaraciyərdə hemostaz sistemin göstəriciləri pisləşir.
- Piqment və lipid mübadiləsinin öyrənilməsi. Qaraciyərin funksional çatışmazlığı birbaşa bilirubinin konsentrasiyasının artması, sidikdə öd piqmentləri və urobilinogenin olması ilə müşayiət olunan hiperbilirubinemiya ilə təzahür edir. Virus hepatitlərin kəskin və xroniki formalarında zədələnmiş hepatositlər tərəfindən xolesterin sintezinin pozulması onun qanda səviyyəsinin azalmasına səbəb olur.
Qanın ümumi analizində leykosit, neytrofillərin sayı azalır, monosit və limfositlərin nisbi sayı artır. EÇS adətən normada olur, bəzi hallarda 23 mm/s-a kimi yüksələ bilər. Qaraciyərin USM zamanı orqanın ölçülərinin böyüməsi aşkar olunur, xəstəliyin müxtəlif formalarında hipoexogenlik, hiperexogenlik, qeyri-həmcins quruluş müşahidə olunur. Xəstəliyin müxtəlif formaları arasında, o cümlədən xoşxassəli limfoblastoz, iersinioz, leptospiroz, psevdovərəm, dərman hepatitləri, ağır gedişli erkən toksikoz, hamiləlik zamanı xolestaz, preeklampsiya, hamilələrin kəskin pis hepatozu, HELLP- sindromu zamanı qaraciyər parenximasının zədələnməsi ilə differensial diaqnostika aparılmalıdır. Xəstə infeksionitsdən əlavə göstəricilərə əsasən terapevt, hepatoloq, dermatoloq, nevropatoloq, toksikoloq müayinələrinə yönəldilir.
Hamilələrdə virus hepatitinin müalicəsi
Hepatit diaqnozu təsdiqlənmiş qadın infeksion şöbəyə mamalıq palatasına hospitalizasiya olunur. Abort yolu ilə hamiləliyin dayandırılması ancaq hestasiyanın əvvəlində rekonvalessensiya dövründə mümükündür. Hamiləyi ciddi yataq rejimi təyin olunur. Qida rasionundan spirtli içkilər, yağlı, qızardılmış məhsullar çıxarılır, dietik ət (toyuq, hind toyuğu, dovşan), yağsız, qaynadılmış, buxarda bişirilmiş balıq, dənli bitkilər, süd məhsulları, meyvə vəə tərəvəzdən bol istifadə məsləhət görülür. Gün ərzində qəbul edilən mayenin miqdarı 2 litrdən az olmamalıdır. Qələvi tərkibli mineral suların içilməsi tövsiyyə olunur. Rekonvalessent dövrdə fiziki yüklənmələr məhdudlaşdırılmalı, pəhrizə ciddi riayət olunmalıdır.
Hestasiya dövtündə hepatitlərin parenteral formalarının xüsusi etiotrop müalicəsi aparılmır. Xəstəliyin güclü intoksikasiya, qaraciyər funksiyalarının əhəmiyyətli dərəcədə pozulması ilə müşayiət olunan ağır gedişi zamanı patogebetik və simptomatik təsirli dərmanlar təyin olunur. Simptomatikaya əsasən müalicə sxeminə aşağıdakı qrup dərmanlar daxil ola bilər:
- Dezintoksikasiyaedici vasitələr. Toksiki metabolitlərin çıxarılması məqsədilə kolloid və kristalloid infuziya məhlullarından istifadə olunur. Onların təyini intoksikasiya sindromunu aradan qaldırmağa, xolestaz zamanı qaşınmanın intensivliyini azaltmağa, qanın reoloji göstəricilərini yaxşılaşdırmağa səbəb olur.
- Hepatoprotektorlar. Fosfolipidlər, bitki vasitələri, aminturşular, polivitamin komplekslərin istifadəsi hüceyrə membranının stabilzasiyasına, hepatositlərin nekrozdan qorunmasına, toxuma regenerasiyasına, biokimyəvi göstəricilərin yaxşılaşmasına yönəldilmişdir.
- Xoleretik və xolekinetiklər. Ödqovucu preparatlar xolestazın qarşısını almaq və müalicə məqsədilə təyin olunur. Onlar hepatositlərin yüklənməsini azaldır, öd axımını asanlaşdırır, öd kisəsində onun durğunluğunu aradan qaldırır, qaraciyərdə mezenximal-iltihabi dəyişikliklərin ifadəliliyini azaldır.
Qanın laxtalanma sistemində dəyişikliklər olduqda müalicə sxeminə hemostaza təsir edən dərman vasitələri əlavə olunur. Proqressivləşən qaraciyər çatışmazlığı ilə müşayiət olunan ağır dərəcəli fulminant gedişli hepatitli intensiv terapiya aparılma məqsədilə xəstə reanimasiya şöbəsinə yerləşdirilir. Hamiləlik fizioloji doğuş müddətində təbii yolla başa çatdırılır. Qeysəriyyə əməliyyatı ancaq mamalıq və ya ekstragenital göstərişlər olduqda (cift gəlişi, kliniki anatomik dar çanaq, dölün köndələn gəlişi, ciftin dölün boynuna kip dolanması, preeklampsiya) aparılır.
Hamilələrdə virus hepatitinin proqnoz və profilaktikası
Kəskin formalı virus hepatitli hamilələrdə xəstəliyin vaxtında aşkarlanması və düzgün müalicə taktikasının seçimi zamanı proqnoz qənaətbəxş olur. Ana ölümünün səviyyəsi 0,4%-dən az olur, letal sonluq ağır ekstragenital patologiyalarla bağlı olur. Hamiləliyin II trimestrində hepatit E virusuna yoluxma zamanı proqnoz ciddiləşir. Belə hallarda ana ölümü 50%-ə çatır, döl isə məhv olur. Hestasiya dövründə pozğunluqların xroniki forması nadir hallarda aktivləşir.
Profilaktik tədbirlər infeksiyalaşmanın qarşısını almağa yönəldilir. Şəxsi və qida gigiyenasına riayət olunması(xüsusən epidemik təhlükəli ərazilərdə yaşayış və ya səfər vaxti), qorunmayan cinsi əlaqədən, cinsi partnyorların tez-tez dəyişilməsindən, inyeksion narkotiklərin istifadəsindən imtina, donor materallarının diqqətlə yoxlanılması, tibbi alətlərin düzgün sterilizasiyası yoluxma riskini azaltmağa imkan verir.
Hepatit A, E, B viruslarına qarşı ömürlük immunitet yaranır. Profilaktik məqsədlə hamilələr istisna olunmaqla hepatit A, B–yə qarşı vaksinasiya, HAV-qarşı immunoqlobulinlərlə təcili immunizasiya aparılır. Hamilələrə vaksin və zərdablar ehtiyatla, bütün göstəriş və əks-göstərişlər öyrənilməklə təyin olunur. Yenidoğulmuşun hemokontakt hepatitlərlə yoluxmasının aktiv-passiv profilaktikası infeksiyalaşma riskini 5-10% azaldır. Hepatit B-dən əziyyət çəkən yüksək viremiyalı (200 000 BV/ml) qadınlarda əks transkriptazanın nukleozid inhibitorları ilə virusəleyhinə terapiya və gələcəkdə yenidoğulmuşun aktiv və passiv immunizasiyası aparılır.