Mezenterial damarların kəskin okklüziyası
Mezenterial damarların kəskin okklüziyası – müsariqə damarlarında qan dövranının kəskin pozulması nəticəsində yaranan, bağırsağın işemiyasına gətirib çıxaran patologiyadır. Xəstəlik qarında kəskin, dözülməz ağrı, qan qarışıqlı qusma və ishal, şok vəziyyəti ilə təzahür edir. Diaqnoz klinik şəkil, selektiv angioqrafiya, qarın boşluğunun rentgenoqrafiyası, laparoskopiyanın nəticələrinə əsasən müəyyənləşdirilir. Mezenterial damarların kəskin okklüziyası təcili cərrahi müdaxilə (embol və ya trombendarterioektomiya, bağırsağın zədələnmiş hissəsinin rezeksiyası), peritonit və təkrari okklüziyaların profilaktikasını tələb edir.
Mezenterial damarların kəskin okklüziyası barədə ümumi məlumat
Mezenterial damarların kəskin okklüziyası – müsariqə damarlarının tromboz və ya emboliyası səbəbindən yaranan təxirəsalınmaz patologiyadır. Xəstəlik obstruksiya sahəsindən proksimal və distal hissədə qan dövranının kəskin pozulması ilə təzahür edir, ifadəli angiospazm və yeni trombların əmələ gəlməsi ilə müşayiət olunur. Nəticədə bağırsaq divarının qidalanmasının kəskin pozulması və işemik zədələnməsi baş verir. Bir müddətdən sonra geridönməyən destruktiv dəyişikliklər inkişaf edir, bağırsağın anemik və hemorragik infarktı (nekroz) formalaşır. Mezenterial damarların kəskin okklüziyası çox ağır gediş və yüksək letallıqla xarakterizə olunur.
Mezenterial damarların kəskin okklüziyası zamanı bağırsağın işemik zədələnməsinin lokalizasiya və ölçüsü obstruksiyanın növü, səviyyəsi, qan dövranı kompensasiyasının kollateral yollarının olmasından asılıdır. 90% hallarda əsas kötüyün və ya yuxarı müsariqə arteriyasının həzm traktının qan təhcizatını təmin edən əsas şaxələrindən birinin okklüziyası qeydə alınır. Aşağı müsariqə arteriyasının kollateral əlaqələri qənaətbəxş olduğundan onun okklüziyası zamanı mezenterial qan dövranında çox nadir hallarda ciddi dəyişikliklər yaranır. Müsariqə venalarının okklüziyasına az rast gəlinir; həmçinin müsariqə arteriyaları və venalarının müştərək zədələnməsi də mümkündür. Bu zaman damarlardan birinin xroniki obstruksiyasından sonra digərinin kəskin okklüziyası müşahidə edilir. Mezenterial damarların kəskin okklüziyası əsasən 50-60 yaşdan yuxarı kişilərdə aşkarlanır.
Mezenterial damarların kəskin okklüziyasının yaranma səbəbləri
Mezenterial damarların kəskin okklüziyası müxtəlif ürək-damar xəstəlikləri (ateroskleroz, ürək qüsurları, sistemli allergik vaskulitlər, revmatizm, hipertoniya xəstəliyi, qarın aortasının anevrizması, aritmiya), ürək və aorta üzərində aparılan əməliyyatlar, bədxassəli şişlər, travmaların ağırlaşması olaraq inkişaf edir.
Mezenterial damarların kəskin okklüziyasının birbaşa səbəbi tromboz və emboliyadır. Tromboz zamanı müsariqə damarlarının mənfəzi yüksək laxtalanma və qan cərəyanının sürətinin azalması fonunda damar divarlarında gedən dəyişikliklər nəticəsində (Vixrovun patogenetik triadası) əmələ gələn tromblarla tutulur. Emboliya hallarında müsariqə damarlarının ilkin zədələnmə mənbəyindən qanla miqrasiya edən şiş toxumasının hissəcikləri, yad cisim və ya hava qovuqcuğu ilə obstruksiyası müşahidə edilir.
Müsariqə damarlarının kəskin okklüziyası mezenterial qan dövranının kompensasiya, subkompensasiya və dekompensasiyası ilə gedə bilər. Mezenterial qan dövranının kompensasiyası zamanı (spontan və ya konservativ terapiya ilə) bağırsağın bütün funksiyaları tam şəkildə bərpa olunur. Mezenterial qan dövranının subkompensasiyası qan təhcizatının pozulması ilə əlaqədar bağırsağın bir sıra xəstəliklərinə: xoralı enterit, kolit və s. gətirib çıxara bilər. Mezenterial qan dövranının dekompensasiyası yayılmış irinli peritonit, ağır abdominal sepsisin inkişafına səbəb olur.
Mezenterial damarların kəskin okklüziyasının əlamətləri
Mezenterial damarların kəskin okklüziyasının ifadəli klinik şəklindən əvvəl xəstəliyin predinfarkt vəziyyətinə bənzər xəbərdaredici əlamətləri – abdominal işemiya (subdiafraqmal stenokardiya) müşahidə oluna bilər. Əksər hallarda mezenterial damarların kəskin okklüziyası qəflətən yaranır, işemiya mərhələsində (ilk 6-12 saat) qarında tutmaşəkilli, dözülməz ağrılarla xarakterizə olunur. Xəstə özünü narahat hiss edir, ayaqlarını qarına yığaraq, məcburi vəziyyət alır. Ürəkbulanma, başlanğıcda öd və qan qarışıqlı, sonralar isə nəcis iyli qusma, qanlı ishal («bağırsaqların işemik pozulması») meydana çıxır.
Dəri örtüklərinin kəskin avazıması, sianoz, şok vəziyyəti, arterial təzyiqin 60-80 vahid yüksəlməsi (Blinov əlaməti), bradikardiya qeydə alınır. Mezenterial damarların kəskin okklüziyası üçün xəstənin vəziyyətinin ağırlığı ilə baxışın nəticələri arasındakı uyğunsuzluq səciyyəvidir: ilk saatlarda qarın yumşaq olur, qarın divarı tənəffüsdə iştirak edir, peritonun qıcıqlanma əlamətləri olmadan cüzi ağrı izlənilir.
İnfarkt mərhələsində (mezenterial damarların kəskin okklüziyasının başlanmasından 6-12 saat sonra) ağrı hissiyyatı bir qədər azalır. Lakin palpasiyada lokal ağrı (bağırsağın zədələnmə nahiyəsində) güclənir, göbəklə qasıq arasında xəmirəbənzər şişkinlik (Mondor simptomu) əllənə bilər, xəstənin ümumi vəziyyəti pisləşir. Bağırsağın evakuator funksiyası pozulmur, arterial təzyiq normallaşır, nəbz tezləşir.
Peritonit mərhələsi (mezenterial damarların kəskin okklüziyasının başlandığı andan 18-36 saat sonra) vəziyyətin ağırlaşması: ağrıların güclənməsi (xüsusən hərəkət zamanı), ifadəli intoksikasiya, peritonit əlamətləri, paralitik bağırsaq keçməməzliyi ilə xarakterizə olunur.
Mezenterial damarların kəskin okklüziyasının diaqnostikası
Mezenterial damarların kəskin okklüziyasının diaqnostikası xəstəliyin klinik şəklinin analizinə: kəskin abdominal ağrı sindromu, anamnezdə ürək və damar zədələnmələrinin olmasına əsaslanır. Koaquloqramma müayinəsi, qanda xolesterin, trombositlərinin miqdarının təyini mühüm diaqnostik əhəmiyyət kəsb edir.
Qaın boşluğunun icmal rentgenoqrafiyasında bağırsağın pnevmatizasiyası, qarın boşluğunda mayenin horizontal səviyyələrinin olması müəyyən edilir. Mezenterial damarların kəskin okklüziyasının diaqnostikasının spesifik üsulu – selektiv mezenterikoqrafiya xəstəliyin erkən mərhələlərində müsariqə arteriyasının kötük və ya şaxələrində qan dövranının olmamasını aşkar edir.
Texniki imkanlar olduqda mezenterial damarların maqnit-rezonans angioqrafiyası icra edilir.
Diaqnostik laparoskopiya bağırsaq və qarın boşluğunun dəyişikliklərini, bağırsağın anemik və hemorragik infarkt əlamətlərini aşkar etməyə imkan verir. Mezenterial damarların kəskin okklüziyası mədə və 12 barmaq bağırsağın deşilmiş xorası, kəskin appendisit, bağırsaq keçməməzliyi, kəskin pankreatit və xolesistitdən differensiasiya edilir.
Mezenterial damarların kəskin okklüziyasının müalicəsi
Mezenterial damarların kəskin okklüziyası zamanı təcili cərrahi müdaxilə tələb olunur. Əməliyyatın məqsədi bağırsağın reviziyası və onun həyat qabiliyyətinin qiymətləndirilməsi, əsas müsariqə damarlarının reviziyası, damar keçməməzliyinin aradan qaldırılması, mezenterial qan dövranının bərpası, bağırsağın nekrozlaşmış hissələrinin rezeksiyası, peritonitin profilaktikasından ibarətdir.
Bağırsağın revaskulyarizasiyası dolayı embol- və ya trombendarterioektomiya yolu ilə icra olunur, mürəkkəb hallarda damar protezlərindən istifadə etməklə (yuxarı müsariqə arteriyasının protezlənməsi) rekonstruktiv şuntlama əməliyyatı aparılır.
Bağırsağın nekrozu zamanı revaskulyarizasiya bağırsağın zədələnmiş hissələrinin hissəvi və ya geniş rezeksiyası və bağırsağın postoperasion parezinin müalicəsi üçün aktiv nazointestinal drenajlama ilə tamamlanır. 24-48 saatdan sonra qarın boşluğunun vəziyyətinə nəzarət və ya təxirəsalınmış anastomozun qoyulması məqsədilə relaparotomiyanın tətbiqi mümkündür.
Əməliyyatdan əvvəl və sonra xəstəyə təkrari emboliya və retrombozun qarşısını almaq üçün antitrombotik preparatlar təyin olunur, sirkulyasiya edən qanın həcmini artırmaq, intoksikasiyanı aradan qaldırmaq, qan dövranı və toxuma metabolizmini yaxşılaşdırmaq, ürək fəaliyyətinin stabilizasiyası məqsədilə intensiv terapiya tədbirləri həyata keçirilir. Qanqrena və peritonitin profilaktikası üçün antibakterial terapiya, qarın boşluğunun drenajlanma və sanasiyası aparılır.
Mezenterial damarların kəskin okklüziyasının proqnoz və profilaktikası
Müsariqə arteriyalarında ilk 4-6 saat ərzində («qızıl dövr») qan cərəyanının bərpası bağırsaq infarktının qarşısını ala və onun funksiyalarını bərpa edə bilər. Cərrahi müdaxilə mezenterial damarların kəskin okklüziyasının II və III mərhələlərində aparıldığından postoperasion letallıq 80-90%-ə çatır. Mezenterial damarların kəskin okklüziyasına səbəb olan əsas xəstəlik proqnozu daha da ağırlaşdırır.
Mezenterial damarların kəskin okklüziyasının profilaktikası tromboemboliyanın potensial mənbəyinin- əsas xəstəliyin (ateroskleroz, səyrici aritmiya, ürəyin revmatik qüsuru, anevrizmalar və s.) aradan qaldırılmasından ibarətdir.