Paroksizmal taxikardiya

Paroksizmal taxikardiya – aritmiyanın bir formasıdır. Normal sinus ritmini pozan ektopik impulsların təsirindən yaranan, tezliyi dəqiqə ərzində 140-220 vurğu və daha artıq olan ürəkdöyünmə tutmaları (paroksizmlər) ilə xarakterizə edilir. Taxikardiya paroksizmləri qəfil başlanğıc və sonluğa, fərqli davametmə müddətinə, müntəzəm ritmə malik olur. Ektopik impulslar qulaqcıqlar, atrioventrikulyar birləşmə və ya mədəciklərdə generasiya edilə bilər.

Paroksizmal taxikardiya barədə ümumi məlumat

Paroksizmal taxikardiya etiopatogenetik cəhətdən ekstrasistoliya ilə oxşardır, ardıcıl baş verən bir neçə ekstasistoliya davamsız taxikardiya paroksizmləri kimi qiymətləndirilir. Paroksizmal taxikardiya zamanı ürək qənaətsiz rejimdə işləməsi və qan dövranının qeyri-effektivliyi ilə əlaqədar kardiopatologiya fonunda inkişaf edən taxikardiya paroksizmləri qan dövranı çatışmazlığına gətirib çıxarır. Uzunmüddətli EKQ-monitorlaşmanın köməyilə pasiyentlərin 20-30%-də müxtəlif formalı paroksizmal  taxikardiyalar aşkarlanır.

Paroksizmal taxikardiyanın təsnifatı

Patoloji impulsların lokalizasiyasına görə paroksizmal taxikardiyanın qulaqcıq, qulaqcıq-mədəcik (atrioventrikulyar) və mədəcik formaları ayırd edilir. Qulaqcıq və qulaqcıq-mədəcik formalı paroksizmal taxikardiyalar mədəciküstü (supraventrikulyar) formada cəmlənir. Gediş xüsusiyyətlərinə görə kəskin (paroksizmal), xroniki (daima qayıdan) və fasiləsiz residivləşən paroksizmal taxikardiyalara rast gəlinir. Fasiləsiz residivləşən forma illərlə davam edərək, aritmogen dilatasion kardiomiopatiya və qan dövranı çatışmazlığına səbəb olur. Mədəciküstü paroksizmal taxikardiya inkişaf mexanizminə əsasən resiprok (sinus düyünündə re-entry mexanizmi ilə bağlı), ektopik (ocaqlı), çoxfokuslu (çoxocaqlı) formalara bölünür.

Əksər hallarda paroksizmal taxikardiyanın inkişaf mexanizminin əsasında impulsun təkrar girişi və oyanmanın dairəvi sirkulyasiyası (resiprok re-entry mexanizmi) dayanır. Bəzən taxikardiya paroksizmləri anomal avtomatizmli ektopik və ya postdepolyarizasion trigger aktivliyinə malik ocağın olması nəticəsində inkişaf edir. Yaranma mexanizmindən asılı olmayaraq, paroksizmal taxikardiyalar hər zaman ekstrasistoliyadan sonra baş verir.

Paroksizmal taxikardiyanın yaranma səbəbləri

Etioloji amillərinə görə paroksizmal taxikardiya ekstrasistolaya bənzəyir, bununla yanaşı supraventrikulyar formaya adətən simpatik sinir sisteminin aktivliyinin artması, mədəcik formasına isə ürək əzələsinin iltihabi, nekrotik, distrofik və ya sklerotik zədələnmələri səbəb olur.

Paroksizmal taxikardiyanın mədəcik formasında ektopik ocaq ötürücü sistemin mədəcik hissələrində – His dəstəsi, onun ayaqcıqları, eləcə də Purkinye liflərində yerləşir. Mədəcik taxikardıyası əsasən ÜİX, miokardit,  hipertoniya xəstəliyi, ürək qüsurlarından əziyyət çəkən kişilərdə müşahidə edilir.

Paroksizmal taxikardiyanın inkişafının əsas şərtlərindən biri impulsların anadangəlmə xarakterli (atrioventrikulyar düyünün ətrafında mədəciklər və qulaqcıqlar arasında Kent dəstəsi; mədəciklər və atrioventrikulyar düyün arasında Mahaym lifləri) və ya miokardın zədələnməsi (miokardit, infarkt, kardiomiopatiyalar) nəticəsində əmələ gələn, ürək əzələsində oyanıqlığın patoloji sirkulyasiyasına gətirib çıxaran əlavə ötürülmə yollarının olmasıdır.

Bəzi hallarda atrioventrikulyar düyündə boylama dissosiasiya inkişaf edir, bu da atrioventrikulyar birləşmə liflərinin diskoordinasiyalı fəaliyyətinə səbəb olur. Boylama dissosiasiya zamanı ötürücü sistemin bir qisim lifləri heç bir kənaraçıxma olmadan fəaliyyət göstərir, digərləri isə, əksinə, oyanmanı retroqrad istiqamətdə ötürərək,  impulsların qulaqcıqlardan mədəciklərə, sonra isə retroqrad liflərlə yenidən qulaqcıqlara qayıtmasına – dairəvi sirkulyasiyaya əsas yaradır.

Uşaqlıq və yeniyetmə dövründə bəzən naməlum mənşəli idiopatik (essensial) paroksizmal taxikardiyalara rast gəlinir. Paroksizmal taxikardiyaların neyrogen formaları psixoemosional amillər və yüksək simpatoadrenal aktivliyin təsirindən yaranır.

Paroksizmal taxikardiyanın əlamətləri

Taxikardiyanın paroksizmi hər zaman qəfil yaranan, aydın nəzərə çarpan başlanğıc və sonluğa malik olur, onun davametmə müddəti bir neçə saniyə ilə gün arasında variasiya edir. Paroksizmin başlanmasını xəstə ürək nahiyəsində təkan şəklində hiss edir. Paroksizm zamanı ürək yığılmalarının tezliyi dəqiqə ərzində 140-220 və daha artıq olur, onlar müntəzəm ritmlə müşahidə edilir. Paroksizmal taxikardiya tutmaları başgicəllənmə, başda küy, ürəyin sıxılması hissi ilə müşayiət oluna bilər. Bəzən tranzitor ocaqlı nevroloji simptomatika – afaziya, hemiparezlər qeydə alınır. Mədəciküstü taxikardiyanın paroksizmi vegetativ disfunksiyanın əlamətləri: tərləmə, ürəkbulanma, meteorizm, yüngül subfebrilitetlə gedə bilər. Tutma sona çatdıqdan sonra bir neçə saat ərzində poliuriya – xeyli miqdarda aşağı sıxlıqlı  (1,001-1,003) açıq rəngli sidiyin ifrazı izlənilir.

Taxikardiya tutmasının uzunmüddətli gedişi arterial təzyiqin enməsinə, halsızlıq və bayılmalara səbəb ola bilər. Kardiopatologiyalı pasiyentlər paroksizmal taxikardiyaları daha ağır keçirir. Mədəcik taxikardiyası adətən ürək xəstəlikləri fonunda inkişaf edərək, qeyri-qənaətbəxş proqnozla səciyyələnir.

Paroksizmal taxikardiyanın ağırlaşmaları

Ritm tezliyi 1 dəqiqə müddətində 180 vurğudan çox olan paroksizmal taxikardiyanın mədəcik formasında mədəciklərin səyriməsi baş verə bilər. Uzunmüddətli paroksizm ağır fəsadlara: kəskin ürək çatışmazlığı  (kardiogen şok və ağciyər ödemi) gətirib çıxara bilər. Taxikardiya paroksizmlərində ürək atımının həcminin azalması koronar qan dövranının zəifləməsinə və ürək əzələsinin  işemiyasına (stenokardiya və ya miokard infarktı) səbəb olur. Paroksizmal taxikardiyanın gedişi xroniki ürək çatışmazlığının proqressivləşməsi ilə nəticələnir.

Paroksizmal taxikardiyanın diaqnostikası

Paroksizmal taxikardiya tutmaların spesifikliyi (qəfil başlanğıc və sonluq), eləcə də ürək yığılmaları tezliyinin müayinəsinin nəticələrinə əsasən aşkarlana bilər. Taxikardiyanın supraventrikulyar və mədəcik formaları ritmin tezləşmə dərəcəsinə görə fərqlənir. Mədəcik formalı taxikardiyalarda ÜYT adətən 1 dəqiqədə 180 vurğudan çox olmur, azan sinirin oyanması ilə aparılan sınaqlar mənfi nəticələr göstərir. Supraventrkulyar taxikardiyalarda isə ÜYT dəqiqə ərzində 220-250 vurğuya çatır, vaqus manevrin köməyilə paroksizmlər aradan qalxır.

Tutma zamanı EKQ-də P dişciyinin forma və istiqamətinin xarakterik dəyişiklikləri, eləcə də onun QRS mədəcik kompleksinə nəzərən yerləşməsi qeydə alınır. Bu məlumatlar əsasında paroksizmal taxikardiyanın forması ayırd edilir. Qulaqcıq taxikardıyası üçün P dişciyinin (müsbət və ya mənfi) QRS kompleksinin önündə, qulaqcıq-mədəcik formasında isə mənfi P dişciyinin QRS kompleksindən arxada yerləşməsi və ya onun birləşməsi xarakterikdir. Mədəcik formasında mədəcik ekstrasistoliyasını xatırladan QRS kompleksinin tipik deformasiya və genişlənməsi müşahidə edilir; adi, dəyişilməyən P dişciyi izlənilə bilər.

Taxikardiya paroksizmlərini elektrokardioqrafiyada fiksə etmək mümkün olmaıqda EKQ-nin sutkalıq monitorinqindən istifadə olunur. Bu üsul  vasitəsilə paroksizmal taxikardiyanın xəstələr tərəfindən hiss olunmayan qısa epizodları (3-5 mədəcik kompleksi) qeydə alınır. Bir sıra hallarda paroksizmal taxikardiyanın diaqnostikasında elektrodların ürəkdaxili yeridilmə yolu ilə endokardial elektrokardioqramma icra olunur. Üzvi patologiyaları inkar etmək üçün ürəyin USM, MRT və ya MSKT aparılır.

Paroksizmal taxikardiyanın müalicəsi

Paroksizmal taxikardiyalı xəstələrin müalicə taktikası aritmiyanın forması (qulaqcıq, atrioventrikulyar, mədəcik), etiologiyası, tutmaların tezliyi və müddəti, paroksizm zamanı ağırlaşmaların (ürək və ya ürək-damar çatışmazlığı) olmasına əsasən seçilir.

Mədəcik paroksizmal taxikardiyasının əksər hallarında təcili hospitalizasiya tələb olunur. Xoşxassəli gedişli və müəyyən antiaritmik preparatın yeridilməsi ilə tez bir zamanda aradan qalxan idiopatik formalar istisna hal sayılır. Supraventrikulyar taxikardiya paroksizmaları kəskin ürək və ya ürək-damar çatışmazlığı ilə müşayiət olunduqda pasiyent kardiologiya şöbəsinə hospitalizasiya edilir.

Taxikardiya tutmalar ayda 2 dəfədən çox təkrarlandıqda hərtərəfli müayinə, müalicə taktikası və cərrahi müalicəyə göstərişləri təyin etmək məqsədilə xəstə planlı şəkildə hospitalizasiya olunur.

Paroksizmal taxikardiya tutması yerində təxirəsalınmaz tədbirlərin aparılmasını tələb edir, ilkin paroksizm və ya yanaşı gedən ürək patologiyalarında eyni zamanda təcili tibbi yardım çağırılır.

Taxikardiya paroksizmlərini aradan qaldırmaq üçün vaqus manevrlərindən – azan sinirə mexaniki təsir göstərən üsullardan istifadə olunur. Onlara gücənmə; Valsalva sınağı (burun dəlikləri və ağızı qapamaqla nəfəsvermə cəhdi); Aşner sınağı (göz almasının yuxarı daxili bucağının bərabər və yüngül şəkildə sıxılması); Çermak-Herinq sınağı (yuxu arteriyası nahiyəsində bir və ya hər iki karotid sinuslarının yerləşdiyi sahəyə təzyiq edilməsi); dil kökünün qıcıqlandırılması ilə qusma refleksini yaratmaq cəhdi və s. aiddir. Vaqus manevrlərin köməyilə yalnız bəzi hallarda supraventrikulyar taxikardiya paroksizmlərini aradan qaldırmaq mümkün olur. Bu səbəbdən paroksizmal taxikardiyalar zamanı aritmiyaəleyhinə preparatların yeridilməsinə üstünlük verirlir.

Paroksizmlərin istənilən formalarında təxirəsalınmaz yardım qismində universal antiaritmiklər: novokainamid, propranolol (obzidan), aymalin (giluritmal), xinidin, ritmodan (dizopiramid, ritmilek), etmozin, izoptin, kordaronun damardaxilinə yeridilməsi göstəriş sayılır. Medikamentoz müalicəyə tabe olmayan uzunmüddətli taxikardiya paroksizmlərində elektroimpuls terapiyasının tətbiqi məqsədəuyğundur.

Paroksizmal taxikardiyalı pasiyentlər sonradan antiaritmik müalicə almaq məqsədilə kardioloqa müraciət etməlidir. Taxikardiyanın residivəleyhinə antiaritmik müalicəsi tutmaların tezliyi və ağırlığından asılıdır. Ay ərzində 2 dəfədən çox baş verən və həkim müdaxiləsi tələb edən; nadir, lakin uzunmüddətli və kəskin sol mədəcik və ya ürək-damar çatışmazlıqları ilə ağırlaşan taxikardiya paroksizmlərində residivəleyhinə preparatlar daim qəbul edilməlidir. Tez-tez təkrarlanan, öz-özünə və ya vaqus manevrlərlə aradan qalxan qısa sürən mədəciküstü taxikardiya paroksizmlərində residivəleyhinə terapiyaya göstərişlər konkret məna daşımır.

Paroksizmal taxikardiyanın uzunmüddətli residivləşən terapiyası antiaritmik vasitələrlə (xinidin-bisulfat, dizopiramid, morasizin, etasizin, amiodaron, verapamil və s.), eləcə də ürək qlikozidləri (diqoksin, lanatozid) ilə aparılır. Preparatın və dozalanma rejiminin seçilməsi elektrokardioqrafik kontrol və pasiyentin ümumi vəziyyətinə nəzarət etməklə həyata keçirilir.

Paroksizmal taxikardiyalı xəstələrdə β-adrenoblokatorlar mədəcik formasının ventrikulyar fibrillyasiyaya transformasiya ehtimalını azaldır. β-adrenoblokatorların antiaritmik vasitələrlə birgə təyini aparılan terapiyanın təsirini zəiflətmədən hər bir preparatın dozasını azaltmağa imkan verir. Ürək qlikozidlərinin daimi qəbulu ilə supraventrikulyar taxikardiya paroksizmlərinin qarşısını almaq, onların tezliyi, müddəti və ağırlığını azaltmaq mümkündür.

Ağır gedişli paroksizmal taxikardiya və residivəleyhinə terapiyanın müsbət nəticə vermədiyi hallarda  cərrahi müalicə aparılır. Bu məqsədlə impulsun əlavə ötürülmə yolları və ya oyanmanın ektopik ocaqlarının destruksiyası (mexaniki, elektrik, lazer, kimyəvi, kriogen), radiotezlikli ablasiya (ürəyin RTA), elektrokardiostimulyator və yaxud elektrik defibrillyatorların implantasiyası icra olunur.

Paroksizmal taxikardiyanın proqnozu

Paroksizmal taxikardiyanın proqnostik kriteriyalarına onun forma, etiologiyası, tutmaların müddəti, ağırlaşmaların olması, miokardın yığılma qabiliyyətinin vəziyyəti  (belə ki, ürək əzələsinin ağır zədələnmələrində kəskin ürək-damar və ya ürək çatışmazlığı, mədəciklərin fibrillyasiyasının yaranma riski yüksək olur) aiddir.

Paroksizmal taxikardiyanın essensial supraventrikulyar formasının gedişi daha qənaətbəxş sayılır: pasiyentlərin əksəriyyəti uzun illər ərzində əmək qabiliyyətini itirmir, nadir hallarda tam spontan sağalma müşahidə edilir. Miokard xəstəlikləri ilə assosiasiyalı supraventrikulyar taxikardiyanın gedişi əsas xəstəliyin inkişaf tempi və terapiyanın effektivliyindən asılıdır.

Ən ağır proqnoz miokard patologiyaları (kəskin infarkt, geniş sahəli tranzitor işemiya, residivləşən miokardit, birincili kardiomiopatiyalar, ürək qüsurlarının səbəb olduğu ağır miokardiodistrofiyalar) fonunda inkişaf edən mədəcik formalı paroksizmal taxikardiyalarda qeydə alınır. Miokardın zədələnməsi taxikardiya paroksizmlərinin ventrikulyar fibrillyasiyaya transformasiyasına gətirib çıxarır.

Ağırlaşmalar olmadıqda mədəcik taxikardiyasından əziyyət çəkən pasiyentlərin yaşama müddəti illər, hətta onilliklər təşkil edir. Paroksizmal taxikardiyanın mədəcik formasında ölüm halları ürək qüsurlarının qeydə alındığı, eləcə də qəfləti klinik ölüm keçirən, reanimasion tədbirlərın aparıldığı  pasiyentlərdə baş verir. Daimi residivəleyhinə terapiya və ritmin cərrahi korreksiyası paroksizmal taxikardiyanın gedişini yüngülləşdirir.

Paroksizmal taxikardiyanın profilaktikası

Paroksizmal taxikardiyanın yaranma səbəbləri kimi onun profilaktika tədbirləri də məlum deyil. Kardiopatologiya fonunda taxikardiya paroksizmlərinin qarşısını almaq üçün əsas xəstəliyin profilaktika, erkən diaqnostika  və terapiyası tələb olunur. Paroksizmal taxikardiyaların ikincili profilaktikası provokasiyaedici amillərin (psixi və fiziki yüklənmə, spritli içkilər və siqaret) uzaqlaşdırılması, sedativ və antiaritmik residivəleyhinə preparatların qəbulu, taxikardiyanın cərrahi müalicəsindən ibarətdir.