Torlu qişanın abiotrofiyası

Torlu qişanın abiotrofiyası – distrofik xarakterli irsi xəstəliklərin çeşidli qrupudur. Patologiya zamanı torlu qişanın tədricən zədələnməsi görmə itiliyinin azalması, bəzi formalarda tam korluqla müşayiət olunur. Simptomlar dəyişkəndir: görmə itiliyinin azalması, hemeralopiya, rəng qavrayışının pozulması müşahidə oluna bilər. Diaqnostika oftalmoloji və genetik metodlarla (oftalmoskopiya, elektroretinoqrafiya, flüoressent angioqrafiya, ailə anamnezinin öyrənilməsi və defektli genlərin təyini) aparılır. Torlu qişanın abiotrofiyasının əksər formalarında spesifik müalicə yoxdur, simptomatik və dəstəkləyici terapiya bəzi simptomları zəiflədə və xəstəliyin proqressivləşməsini ləngidə bilər.

Torlu qişanın abiotrofiyası barədə ümumi məlumat

Torlu qişanın abiotrofiyası (torlu qişanın degenerasiyası, torlu qişanın distrofiyası) – gözün torlu qişasının distrofiyası inkişaf edən görmə orqanın patologiyasıdır. Bəzi irsi xəstəliklərin simptomokompleksinin bir hissəsi ola və ya ayrıca patologiya kimi çıxış edə bilər; bəzi kliniki hallarda travma və digər təsirlərdən sonra ikincili degenerasiya kimi inkişaf edə bilər. Torlu qişanın abiotrofiyasının sərbəst irsi formalarının yayılması müxtəlif olub orta hesabla 1-10: 10 000 nisbətində dəyişir. Müxtəlif formaların irsən ötürülmə mexanizmləri autosom-dominant, autosom-resessiv və xromosomla (cinslə) əlaqəli ola bilər. Bu səbəbdən xəstəliyin cinslərə görə paylanmasında da – cinslər arasında bərabər yayılmasından başlayaraq xəstələr arasında kişilərin, demək olar ki, tam üstünlük təşkil etməsinədək (X xromosomla əlaqəli formada) ciddi fərqlər var. Genetik patologiya ilə əlaqəli yaranmış torlu qişanın abiotrofiyası görmənin irsi xarakterli itirilməsinin daha çox yayılmış səbəbidir.

Torlu qişanın abiotrofiyasının səbəbləri

Torlu qişanın abiotrofiyasının etiologiyası xəstəliyin konkret tipindən asılı olaraq fərqlidir. Ümumi mexanizm gözün torlu qişasının həyat fəaliyyətində iştirak edən spesifik zülalları kodlaşdıran genin və ya genlərin mutasiyasından ibarətdir. Bununla yanaşı, əksər formaların patogenezi kifayət  qədər öyrənilməyib.

Torlu qişanın abiotrofiyasının daha çox yayılmış formasının, yəni piqmentli distrofiyanın səbəbi onlarla genin 150-dən artıq variantda mutasiyası ola bilər; bunların əksəriyyəti autosom-dominant yolla irsən ötürülür. Torlu qişanın abiotrofiyasının piqmentli formasının ¼-i opsin zülalının geninin müxtəlif mutasiyaları ilə əlaqəlidir. CRB1 fotoreseptorlarının zülalının geninin mutasiyası resessiv, RP2 və RPGR genlərinin mutasiyası isə X xromosomu ilə əlaqəli ötürülür. Bu patologiyanın ana xətti ilə ötürülən mitoxondrial DNT-nin mutasiyası ilə baş verən nadir formaları da mövcuddur. Piqmentli retinit zamanı birincili zədələnmənin çoxsaylı, müxtəlif variantlarının olmasına baxmayaraq, xəstəliyin patogenezi ümumilikdə eynidir. Belə ki, işlənmiş çöpcüklərin utilizasiyasının pozulması nəticəsində onlar torlu qişada toksinə çevrilirlər. Torlu qişanın periferiyasına doğru çöpcüklərin konsentrasiyası artdığından patoloji proses məhz həmin nahiyədə başlayır, yeni fotohəssas hüceyrələrin yaranması ləngiyir, bu isə işıq duyğusunun azalmasına gətirib çıxarır.

Torlu qişanın ağ nöqtəli abiotrofiyası RHO, PRPH2, RDH5 və ya RLBP1 genlərinin dördündən birinin mutasiyası ilə assosiasiya olunur. Bununla yanaşı, daha çox yayılmış forma periferin zülalını kodlaşdıran PRPH2 geninin dəyişilməsilə bağlıdır. Xəstəlik autosom-resessiv yolla irsən ötürülür. Güman olunur ki, periferin fotoreseptorların, başlıca olaraq çöpcüklərin membranlarının stabilizasiyasında iştirak edir; buna görə də zülalın strukturunun dəyişilməsi onların davamlılığını zəiflədir və məhvinə gətirib çıxarır. Torlu qişanın ağ nöqtəli abiotrofiyası proqressivləşən gedişə malikdir; bununla bərabər, ilk zədələnmə (göz dibinin müayinəsi zamanı ağ nöqtələr şəklində görünür) torlu qişanın periferiyasında baş verir.

Torlu qişanın sarı ləkəli abiotrofiyası (Ştarqardt xəstəliyi) da bir neçə genin mutasiyası ilə bağlıdır. Bu patologiyanın daha geniş yayılmış forması ABCA4 zülalının strukturunun pozulması ilə əlaqəlidir. Bu zülal fotoreseptorların membranlarında transport və energetik funksiyaları yerinə yetirir. Xəstəliyin bu forması autosom-resessiv yolla irsən ötürülür. Transmembran ABCA4 zülalının strukturunun dəyişilməsi torlu qişada toksiki metabolitlərin (daha çox lipofusin) toplanmasına, nəticədə işığa həssas qatın distrofiyasına gətirib çıxarır. Ştarqardt xəstəliyinin autosom-dominant yolla irsən ötürülən başqa variantı ELOVL4 zülalının strukturunun dəyişilməsi ilə əlaqəlidir. Bu zülal gözün toxumalarında uzun zəncirli yağ turşularının əmələ gəlməsini kontrol edir. Bu halda fotoreseptorların degenerasiyası onların membranının bəzi komponentlərinin sintezinin pozulması ilə bağlıdır. Torlu qişanın sarı ləkəli abiotrofiyasının daha bir tipi  PROM1 geninin mutasiyası ilə assosiasiya olunur. Bu formanın patogenezi hərtərəfli öyrənilməyib.

Best abiotrofiyası BEST1 geninin mutasiyası nəticəsində yaranır. Genin transkripsiya məhsulu aninon kanalları sinfinə aid olan bestrofin zülalıdır. Xəstəlik autosom-dominant yolla irsən ötürülür, distrofiyanın patogenezi məlum deyil.

Anadangəlmə stasionar gecə korluğu əsasən çöpcüklərin zədələnməsi ilə gedən torlu qişanın generalizə olunmuş abiotrofiyasıdır; o, görmə orqanının başqa zədələnmələri – çəpgözlük (strabizm), katarakta ilə müşayiət olunur. Anadangəlmə stasionar gecə korluğunun tam və natamam formaları ayırd edilir; hər ikisi X xromosomla əlaqəli irsən ötürülür. Tam tip NYX geninin mutasiyası ilə bağlıdır; həmin gen oyanmanın çöpcüklərdən bipolyar hüceyrələrə ötürülməsini təmin edən zülalları kodlaşdırır. Nəticədə informasiyanın fotoreseptorlardan ötürülməsi prosesi pozulur və qaranlıqda görmənin, demək olar ki, tamamilə itirilməsilə hemeralopiya əmələ gəlir. Bununla yanaşı, görmə itiliyi və rəng duyğusu, adətən, dəyişmir. Natamam forma məhsulu oxşar zülallar olan CACNA1F geninin mutasiyası ilə əlaqəlidir. Həmin gen həm çöpcüklərdə, həm də kolbacıqlarda mövcuddur. Lakin bu zaman impulsların ötürülməsi tamamilə blokada olunmur, ona görə də alaqaranlıqda görmə yalnız zəifləyir, həmçinin görmə itiliyi və rəng duyğusu da pozulur.

Torlu qişanın abiotrofiyasının təsnifatı

Oftalmologiyada gözün torlu qişasının irsi distrofiyaları üç qrupa ayrılır:

1. Periferik – zədələnmə əsasən göz dibinin kənarlarında əmələ gəlir, lakin abiotrofiyanın bəzi formalarında proqressivləşə və mərkəzi nahiyəni sarı ləkəyə qədər zəbt edə bilər. Bundan başqa, patologiyanın belə formasında periferik görmə daha çox zədələnir, gözün qaranlığa adaptasiyası pozulur, tez-tez hemeralopiya yaranır. Periferik distrofiyalara torlu qişanın piqmentli və ağ nöqtəli abiotrofiyası aid edilir.
2. Mərkəzi – əsasən sarı ləkənin və göz dibinin mərkəzi nahiyəsinin zədələnməsi ilə xarakterizə olunur. Bununla yanaşı, rəng duyğusu pozulur, görmə itiliyi kəskin azalır. Məhz bu formalar Ştarqradt və Best xəstəliyi ilə müşayiət olunur.
3. Generalizəolunmuş. Bəzi mutasiyalar və ya onların torlu qişanın abiotrofiyası ilə kombinasiyası zamanı gözün torlu qişası bütünlüklə prosesə cəlb oluna bilər. Buna görə də bəzi tədqiqatçılar distrofiyanın üçüncü – generalizə olunmuş qrupunu ayırd edirlər. Anadangəlmə stasionar gecə korluğu məhz bu tipə aiddir. Torlu qişanın generalizə olunmuş zədələnməsini başqa irsi xəstəliklər – məs., Leber amavrozu müşayiət edir.

Bununla bərabər, müxtəlif, çoxsaylı mutasiyalara görə yuxarıda qeyd olunmuş bölmələr bir qədər şərtidir. Belə ki, piqmentli distrofiyanın bəzi formaları generalizə olunmuş xarakter ala; PROM1 geninin mutasiyası zamanı isə (Ştarqardt xəstəliyinin dördüncü tipi) abiotrofiya torlu qişanın mərkəzi nahiyəsindən periferiyaya yayıla bilər.

Torlu qişanın abiotrofiyasının simptomları

Torlu qişanın abiotrofiyasının simptomları mövcud patologiyanın inkişafına səbəb olan müxtəlif, çoxsaylı mutasiyalara görə kifayət qədər dəyişkəndir. Lakin, bununla yanaşı, eyni qrup (periferik, mərkəzi və ya generalizəolunmuş abiotrofiya) daxilində  distrofiyanın müxtəlif variantları arasında oxşar əlamətlər də var.

Torlu qişanın periferik abiotrofiyası (piqmentli distrofiya, ağ nöqtəli abiotrofiya) əsasən çöpcüklərin zədələnməsi ilə başlayır; buna görə də hemeralopiya (“toyuq korluğu”) xəstəliyin ilk simptomlarından biri olur. Çöplərin sonrakı zədələnməsi zamanı patologiyanın proqressivləşməsi nəticəsində gecə görməsinin zəifləməsi dərinləşə və tamamilə itirilə bilər – niktalopiya. Periferik görmə pozulur, konsentrik skotoma əmələ gəlir. Bu zaman görmə sahəsi daralaraq “boruşəkilli” forma alır. Torlu qişanın ağ nöqtəli abiotrofiyasında daha ağır zədələnmələrə, adətən, rastlanmır, gündüz görməsi və rəng duyğusu dəyişilməz qalır. Piqmentli distrofiyanın bəzi kliniki hallarında patoloji prosesə kolbacıqlar da cəlb olunur; bu isə gündüz görməsinin zəifləməsinə, görmə itiliyinin azalmasına və bəzən tamamilə korluğa gətirib çıxarır. Xəstəliyin gedişi on illərlə davam edə bilər; lakin sürətli və yuvenil formalara da rast gəlinir.

Torlu qişanın mərkəzi abiotrofiyası əsasən kolbacıqların zədələnməsi ilə xarakterizə olunur. Kolbacıqların konsentrasiyası sarı ləkə nahiyəsində daha yüksəkdir, ona görə də patologiya həm də makulodistrofiya adlandırılır. İlk növbədə görmə itiliyinin kəskin azalması müşahidə olunur; rəng duyğusu pozulur, göz dibinin mərkəzində fotoreseptorların tamamilə zədələnməsi nəticəsində mərkəzi skotoma inkişaf edir. Əgər patoloji proses torlu qişanın periferiyasına yayılmazsa, periferik və alaqaranlıq görməyə zəif təsir edir. Abiotrofiyanın fotoreseptorların ocaqlı zədələnməsi ilə xarakterizə olunan formalarında görmə sahəsində kor ləkələr inkişaf edir. Xüsusi ağır formalarda görmə sinirinin lifləri atrofiyaya uğraya və tam korluq əmələ gələ bilər.

Anadangəlmə stasionar gecə korluğunun (ASGK) tam forması gündüz görmənin və rəng duyğusunun saxlanması ilə müşayiət olunan anadangəlmə niktalopiya ilə xarakterizə olunur. Bununla yanaşı, xəstəliyin proqressivləşməsi baş vermir. ASGK-nın natamam formasının simptomları mülayim hemeralopiya, görmə itiliyinin zəifləməsi, rəng görmənin anomaliyaları, zəif işıqlanmaya adaptasiyanın çətinliyidir.

Torlu qişanın abiotrofiyasının diaqnostikası

Torlu qişanın abiotrofiyası olan pasientlər genetik və oftalmoloq konsultasiyasından keçməlidirlər. Gözün torlu qişasının distrofik prosesi göz dibinin müayinəsi, elektroretinoqrafiya, görmə itiliyinin və rəng duyğusunun təyininə əsasən müəyyənləşdirilir. İrsi anamnezin öyrənilməsi, torlu qişanın bu və ya digər növ abiotrofiyası ilə assosiasiya olunan gen mutasiyalarının genetik müayinəsi heç də az əhəmiyyət daşımır.

Piqmentli distrofiya zamanı göz dibinin periferiyasında piqment toplanmış ocaqlar aşkar olunur; ocaqlar xəstəliyin bu formasında mərkəzi hissələrdə də müşahidə oluna bilər. Torlu qişanın arteriollarının daralması, gecikmiş mərhələlərdə isə gözün damarlı qişasının kapilyarlarının atrofiyası qeyd olunur. Bəzi kliniki hallarda görmə siniri diskinin mumşəkilli atrofiyası aşkarlanır. Elektroretinoqrafiya torlu qişanın fotoreseptorlarının miqdarının kəskin azalmasına dəlalət edən bütün dalğaların amplitudunun əhəmiyyətli dərəcədə azaldığını göstərir. Mutasiyaların təyini məqsədilə tez-tez RP1, RHO, RDS, RLBP1, PRPF8 və başqa genlərin DNT sekanslaması (DNA sequencing) aparılır.

Torlu qişanın ağ nöqtəli abiotrofiyası göz dibinin müayinəsi zamanı torlu qişanın periferiyasında ağ, bəzən metallik çalarlı ocaqların olması ilə xarakterizə olunur.  Torlu qişanın arteriolalarının daralması, tək-tək piqment yığınları, görmə siniri diskinin solğunlaşması aşkar olunur. Elektroretinoqrafiyada dəyişikliklər zəif büruzə verir və etibarlı diaqnostik kriteriya kimi qiymətləndirilimir. Genetik diaqnostika PRPH2 geninin sekanslaması ilə aparılır.

Ştarqardt və Best xəstəlikləri zamanı oftalmoskopiyada açıq çalarlı atrofik ocaqlar aşkar olunur; onlar tez-tez piqment yığınları ilə əhatələnir. Ocaqların ölçüləri və miqdarı bir-birindən əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənə bilər; bu, gözün torlu qişasının zədələnməsinin ağırlıq dərəcəsini əks etdirir. Onlar əsasən mərkəzi zonalarda yerləşirlər, lakin periferiyaya da yayıla bilərlər. Elektroretinoqrafiyada A dalğasının amplitudunun kəskin azalması aşkar olunur; bu, kolbacıqların zədələnməsinin əlamətidir. Genetik diaqnostika ABCA4 və CNGB3 genlərindəki mutasiyanın təyini və irsi anamnezin öyrənilməsinə yönəlmişdir.

Torlu qişanın abiotrofiyasının müalicəsi və proqnozu

Torlu qişanın abiotrofiyasının istənilən formasının spesifik etiotrop müalicəsi hazırda mövcud deyil. Dəstəkləyici müalicə zamanı xəstəliyin proqressivləşməsinin ləngiməsi məqsədilə A, E, B₂ (riboflavin) vitamin preparatlarından istifadə olunur. Damargenişləndirici preparatlar torlu qişanın qan təchizatını yaxşılaşdırmağa, beləliklə, distrofik proseslərin ləngiməsinə imkan verir. Son illərdə torlu qişanın bionik implantatlarının (Argus, Argus 2) uğurlu tətbiqi ilə bağlı məlumatlar meydana çıxıb. Bu implantatlar pasientin abiotrofiya nəticəsində tamamilə itirdiyi görməsini hissəvi bərpa edə bilir. Kök hüceyrələrin istifadəsi, gen terapiyası sahəsində aparılan bəzi işlər də torlu qişanın abiotrofiyasının müalicə metodunun tapılması amalına xidmət edir.

Çoxsaylı mutasiyalara görə abiotrofiyanın və torlu qişanın distrofik proseslərinin müxtəlif kliniki gedişli formalarının proqnozu, demək olar ki, həmişə bəlli deyil. Piqment distrofiyasının bir çox tipləri hemeralopiya (“toyuq korluğu”) və periferik görmənin pozulması ilə məhdudlaşa; bu patologiyanın digər formaları kimi tam korluğa aparıb çıxara bilər. A vitamini preparatlarının qəbulu ilə torlu qişanın abiotrofiyasının proqressivləşməsinin ləngiməsinə nail olunur; bəzi məlumatlara əsasən gün eynəklərinin istifadəsi də analoji nəticə almağa imkan verir.