Dağınıq skleroz

Dağınıq skleroz haqqında ümumi məlumat

Dağınıq skleroz- xroniki proqressivləşən xəstəlik olub, əsasən mərkəzi, nisbətən az hallarda isə periferik sinir sisteminin çoxsaylı ocaqlar şəklində zədələnməsi ilə xarakterizə olunur. “Dağınıq skleroz” termini tibbdə: düyünlü skleroz, çoxsaylı skleroz, ləkəli skleroz, dağınıq sklerozlaşan periaksial ensefalomielit kimi də adlandırılır.

Dağınıq sklerozun səbəbləri və patogenezi

Dağınıq skleroz multifaktorial xəstəlik olub, xarici mühit amilləri (coğrafi, ekoloji, viruslar və digər mikroorqanizlər) və irsiyyət faktorunun qarşılıqlı təsirləri hesabına immun cavab və metabolizmin xarakterinin dəyişməsidir. Xəstəliyin patogenezində əsas rolu immunopatolji reaksiyalar oynayır.

Xəstəliyin patogenezində ilk göstəricilərdən biri- mielin antigeninə qarşı CD4+ T-hüceyrələrin periferiyada (MSS-dən kənarda) autoreaktiv anergik aktivləşməsidir. Bu zaman T-hüceyrə reseptorları ilə antigen-təqdim edən hüceyrələrin ( dendritlər) II nəsil əsas komplekslə histoloji uyğun antigenlərinin qarşılıqlı əlaqəsi baş verir. Antigen rolunu persistəedən infeksion agent də oynaya bilər.

Nəticədə T-hüceyrələr proliferasiya olur və 1-ci tip T-helperlərə differensiasiya olunur ki, onlar da digər immun hüceyrələrin aktivləşməsinə səbəb olan iltihab sitokinlərini sintez edir. Növbəti mərhələdə T-helperlər hematoensefalitik baryerlə miqrasiya edirlər. MSS-də T-hüceyrələrin antigen sintez edən hüceyrələrlə (mikroqliya, makrofaqlar) reaktivasiyası baş tutur.

Proiltihabi sitokinlərin səviyyəsinin artması nəticəsində iltihabi reaksiya inkişaf edir. Hematoensefalitik keçiriciliyi yüksəlir. Oliqodendroqliyanın müxtəlif strukturlarına və mielinə qarşı antitel titrinin artması ilə yanaşı B-hüceyrələrin tolerantlığı pozulur. Oksigenin aktiv formalarının səviyyəsi, kompliment sisteminin aktivliyi artır. Nəticədə xəstəliyin artıq başlanğıc dövrlərindən sinir liflərinin zədələnməsilə müşayiət olunan demielinizasiya, oliqodendroqliositlərin məhvi və ocaqların yaranması baş verir.

Dağınıq sklerozun təsnifatı

Müasir dövrümüzdə dağınıq skleroz xəstəliyin gedişinə görə təsnif olunur. Xəstəliyin əsas və nadir rast gəlinən formaları mövcuddur. Xəstəliyin əsas formalarına: residivləşən-remitik, ikincili-proqressivləşən (kəskinləşmələrlə və ya olmadan), birincili-proqressivləşən.

1. Residivləşən-remitik gediş ən çox rast gəlinən (90%-dək hallarda) formadır. İlkin simptomların meydana çıxması və ya mövcud simptomların güclənməsi (ekzaserbasiya) və onların reqressiya (remissiya) dövrü 1 sutkadan az müddət çəkir. İlk remissiya adətən sonrakılara nisbətən daha uzun çəkir və bu dövr ona görə də stabilizasiya dövrü hesab olunur.
2. İkincili-proqressivləşən gediş residivləşən-remitik gedişdən sonra meydana çıxır və müddəti hər pasiyent üçün individual xarakter daşıyır. Kəskinləşmə və stabilləşmə dövrləri ilə xarakterizə olunan xroniki proqressivləşmə başlayır. Nevroloji çatışmazlığın artmasına səbəb aksonların proqressiv degenerasiyası və beyin toxumasının kompensator imkanlarının zəifləməsidir.
3. Birincili-proqressivləşən gediş (12-15% hallarda) zamanı xəstəliyin meydana çıxdığı gündən başlayaraq kəskinləşmə və remissiya dövrləri olmadan, sinir sisteminin zədələnmə simptomlarının artan tempdə inkişaf etməsi olur. Xəstəliyin bu forması patoloji prosesin əsasən neyrodegenerativ tipdə inkişafı ilə əlaqədardır. Dağınıq sklerozun onurğa forması çox nadir hallarda rast gəlinir və 16 yaşadək və ya 50 yaşdan sonra özünü büruzə verir.

Dağınıq sklerozun simptomları

Dağınıq sklerozun əlamətlərihəddən artıq polimorfizmi ilə fərqlənir, xüsusilə xəstəliyin başlanğıcında poli- və ya monosimptomlu ola bilər. Xəstəlik əksər hallarda ayaqlarda zəifliklə, nadir hallarda isə hissiyat və görmə pozğunluğu ilə başlaya bilər. Hissiyat pozğunluğu ətraflarda və ya bədənin müxtəlif nahiyyələrində keyimə, paresteziyalar, radikulyar ağrılar, Lermitt simptomu ilə, görmə pozğunluqları isə -sonradan, adətən bərpa olunan görmənin aşkar zəifləməsilə müşayiət olunan optik nevritlə xarakterizə olunur.

Bəzi hallarda dağınıq skleroz “yırğalanan” yeriş, başgicəllənmə, ürəkbulanma, nistaqmla özünü göstərir. Bəzən isə çanaq orqanlarının funksiya pozğunluğu- sidik ifrazının gecikməsi və ya tez-tez sidiyə çağırış- ilk simptomlar ola bilər. Dağınıq sklerozun ilk mərhələlərində müxtəlif simptomların fraksiyalılığı xarakterikdir.

Xəstəlik inkişaf etdikcə piramidial, beyincik və hissi yolların, beyin sinirlərinin və çanaq orqanlarının funksional pozğunluqları daha böyük tezliklə meydana çıxır. Ayrı-ayrı simptomların büruzə vermə xarakteri nəinki bir neçə gün, hətta bir neçə saat ərzində belə dəyişə bilər. Tipik kliniki simptomlara əsasən parezlər daxildir. Xüsusilə aşağı ətrafların spastik paraparezi, bəzən isə tetraparez çox rast gəlinir. Spastik parezin büruzə vermə dərəcəsi xəstənin pozasından asılıdır. Belə ki, uzanıqlı vəziyyətdə əzələlərin hipertonusu vertikal vəziyyətə görə nisbətən azdır, hansı ki, yerimə zamanı daha çox hiss olunur.

Beyincik mənşəli zədələnmələrə- dinamik və statik ataksiya, dismetriya, asinergiya, intension əsmə, meqaloqrafiya, hecalarla nitq aiddir. Dişli-qırmızı nüvə yollarının zədələnməsi zamanı intension tremor bədənin istiqamətini dəyişdikdə hiperkinez xarakter daşımaqla yanaşı ağır hallarda bədənə və başa da yayıla bilər. Pasientlərin əksəriyyətində patoloji topuq refleksləri (açılan və bükülən), nadir hallarda isə patoloji əl barmaqları refleksləri, daban və diz qapağının klonusu müşahidə olunur. 30% hallarda oral avtomatizm refleksləri olur. Bir çox hallarda optik nevrit və nüvələrarası oftalmoplegiya şəklində beyin sinirlərinin patologiyaları da rast gəlinir.

Dağınıq skleroz üçün fərqləndirici sindrom “dissosiasiya” sindromudur. Dissosiasiya sindromu zamanı xəstəliyin əlamətləri zədələnmiş sistemin zədələnmə dərəcəsi ilə uyğun gəlmir. Məsələn, göz dibində üzvi dəyişikliklər olmadığı halda optik nevritə bağlı görmə zəifliyi, və ya əksinə, göz dibinin ciddi dəyişiklikləri, görmə sahəsinin dəyişməsi və skotomanın olması fonunda körmə itiliyi normaldır. Bir çox hallarda xəstəliyin gecikmiş etaplarında periferik sinir sistemi də radikulopatiya və polinevropatiya şəklində prosesə qoşulur. Neyropsixoloji pozğunluqlardan daha çox affektiv dəyişikliklər (eyforiya, depressiv sindrom), xarakterik kəmağıllıq, nevrozabənzər (isterik və isterikayabənzər reaksiyalar, astenik sindrom) vəziyyətlər rast gəlinir.

Dağınıq sklerozun diaqnostikası

Dağınıq sklerozun diaqnostikası üçün spesifik kriteriyalar mövcuddur:

• MSS-nin çox ocaqlı zədələnmə əlamətləri (xüsusilə, baş və onurğa beyninin ağ maddəsi)
• xəstəlyin müxtəlif simptomlarının tədricən üzə çıxması
• bəzi simptomların qeyri-davamılılığı
• xəstəliyin residivləşən-remitik və ya proqressivləşən tipdə inkişaf etməsi
• tamamlayıcı müayinələrin nəticələri

Laborator və instrumental müayinə üsulları subklinik zədələnmə ocaqlarının təyini, həmçinin patoloji prosesin aktivlik dərəcəsini qiymətləndirilməsi üçün aparılır. “Dağınıq skleroz” diaqnozunu təsdiqləyən əsas müayinə, baş beynin MRT müayinəsidir. MRT müayinəsi vasitəsilə demielinizasiya ocaqlarının sayını və dəqiq topoqrafik mərkəzlərini ayırd etmək mümkündür.

Müvafiq afferent sistemlərin prosesə subklinik səviyyədə qoşulması zamanı SSTP (somatosensor törədilmiş potensiallar), TP (törədilmiş potensiallar) və ETP (eşitmə törədilmiş potensiallar) müayinələri də aparılır. Kəskin statik pozğunluqlar, həmçini eşitmə pozğunluqları və nistaqm zamanı müvafiq olaraq stabiloqrafiya və audiometriya müayinələri aparılır. Dağınıq sklerozun erkən dövrlərində optik nevrit üçün tipik pozğunluqların identifikasiyası üçün oftalmoloji müayinələr mütləqdir.

Dağınıq sklerozun differensial diaqnostikası

Dağınıq sklerozu ilk növbədə MSS-nin çoxocaqlı zədələnmələri- kolagenozlar və sistem vaskulitlərlə (Şeqren Sindromu, Behçet xəstəliyi, qırmızı qurd eşənəyi, düyünlü periarterit, Vegener qranülomatozu), birincili multisistem zədələnməyə səbəb olan infeksion xəstəliklərlə (HİV-infeksiy, bruselloz, sifilis) differensiasiya etmək lazımdır. Nəzərə almaq lazımdır ki, yuxarıda qeyd olunan xəstəliklər zamanı digər orqan və sistemlərin eyni zamanda patologiyası tipikdir. Həmçinin, dağınıq sklerozu sinir sistemin xəstəlikləri olan- Vilson xəstəliyi, müxtəlif tip ataksiyalar, ailəvi spastik ifliclə də differensiasiya etmək lazımdır, hansılar ki, dağınıq sklerozdan patoloji prosesin daha zəif proqressivləşməsi və ya uzun müddətli stabilləşmə ilə fərqlənir.

Dağınıq sklerozun müalicəsi

Dağınıq skleroz xəstələri daimi olaraq nevroloq nəzarətində olmalıdırlar. Dağınıq sklerozun müalicəsində məqsəd: kəskinləşmələrin profilaktikası və aradan qaldırılması, patolji prosesin proqressivləşməsinin ləngidilməsidir.

Dağınıq sklerozda kəskinləşmələrin qarşısını almaq məqsədilə çox vaxt metilprednizolonla 4-7 gün ərzində puls-terapiya təyin olunur. Yetərincə effekt vermədikdə puls-terapiyadan sonra metilprednizolon 1 ay müddətində doza tədricən azaldılmaqla günaşırı təyin edilir. Müalicədən öncə qlükokortikoidlərə qarşı əks göstərişlər inkar edilməli, müalicə sxeminə yardımçı vasitələr (kalum preparatları, qastroprotektorlar) qoşulmalıdır. Kəskinləşmə zamanı plazmoferez (3-5 seans) aparılmalı və ardınca metilprednizolon təyin edilə bilər.

Patogenetik terapiyada əsas istiqamət xəstəliyin gedişini tənzimləməklə kəskinləşmələrin qarşısını almaq, xəstənin vəziyyətini stabilləşdirmək və mümkün olduğu qədər remitik gedişdən proqressivləşən gedişə keçməsinin qarşısını almaqdır. Dağınıq sklerozun patogenetik müalicəsinin əsas komponentlərinə -immunosupressorlar və immunomodulyatorlar daxildir. İmmunomodulyator olaraq β-interferon ( β -1a interferon dərialtı və v/d) və qlatiremar asetat təyin edilir. Bu qrup preparatlar iltihabəleyhinə cavaba səbəb olan immun balansı dəyişir.

İmmunosupressorlar- bir çox immun reaksiyaları bloklayır və limfositlərin hematoensefalik baryerdən keçməsinin qarşısını alır. Ən azı 3 aydan 1 immunomodulyatorların kliniki effektivliyini yoxlamaq lazımdır. MRT müayinəsi hər il təkrar aparılmalıdır. β-interferonların təyinatı zamanı qanın ümumi analizi (trombositlər, leykositlər) və qaraciyərin funksional sınaqları (ALT, AST, bilirubin) mütləq yoxlanılır. İmmunodepressantlardan natalizumaba və mitoksantronla yanaşı, bəzi hallarda siklosporin, azatioprin təyin edilir.

Simptomatik terapiyada məqsəd dağınıq sklerozun əsas əlamətlərinin zəiflədilməsi və aradan qaldırılmasıdır. Xroniki yorğunluğun aradan qaldırılması üçün antidepressantlar (fluoksetin), amantadin və MSS-nin stimulyatorları təyin olunur. Postural tremor zamanı qeyri/selektiv beta-adrenoblokatorlar (propranol) və barbituratlar (fenobarbital, primidon), intension tremorda- karbamazepin, klonazepam, sakitlik tremorlarında-levodopa preparatları təyin olunur. Paraksizmal simptomları aradan qaldırmaq üçün karbamazepin və ya digər antikonvulsantlar və barbituratlar göstərişdir.

Depressiyalarda amitriptillin (trisiklik antidepressant) yaxşı effekt göstərir. Lakin nəzərə almaq lazımdır ki, amitriptillin sidik ifrazının ləngiməsinə səbəb olur. Dağınıq skleroz zamanı sidik ifrazında dəyişikliklər çanaqdakı patologiya ilə əlaqədardır. Sidik saxlamama zamanı antixolinergik preparatlar, kalsium kanalı antaqonistləri təyin olunur. Sidik kisəsinin boşalma problemləri zamanı miorelaksantlar, sidik kisəsi detruzorunun yığılmasını stimuləedən preparatlar,xolinergik vasitələr və intermitəedici kateterizasiya göstərişdir.

Dağınıq sklerozun proqnozu və profilaktikası

Dağınıq skleroz zamanı proqnoz adətən qənaətbəxşdir. Əsas xəstəliyin vaxtında adekvat müalicəsi və vaxtında reanimasion tədbirlər (həmçinin İVL) aparılarsa letal nəticə ehtimalı minimuma enir. Dağınız sklerozun təbii gedişi dedikdə xəstəliyin ilk 8-10 ildə əlilliyin yaranması nəzərdə tutulur.

Dağınıq sklerozun ilkin profilaktikası günümüzdə hələ mövcud deyildir. İkincili profilaktikada əsas istiqamət davamlı immunomodulyator müalicədir.