Apostematoz pielonefrit

Apostematoz pielonefrit – bir və ya hər iki böyrəyin parenximasında (beyin maddəsində) çoxsaylı absesin əmələ gəlməsi ilə xarakterizə olunan kəskin irinli-iltihabi xəstəlikdir. Bədən temperaturunun kəskin yüksəlməsi, titrəmə, bel nahiyəsində ağrı, ümumi intoksikasiya əlamətləri (baş ağrıları, ürəkbulanma, qusma), qarın əzələlərinin rigidliyi ilə təzahür edir. Diaqnostika sidiyin ümumi analizi, qalıq sidiyin bakterioloji müayinəsi, böyrəklərin USM-i, rentgenoqrafiyası, maqnit-rezonans tomoqrafiyasına əsasən aparılır. Müalicəsi irinli ocağın aradan qaldırılması və drenajı məqsədilə təcili cərrahi müdaxilədir; ağır formalarda nefrektomiya göstərişdir.

Apostematoz pielonefrit barədə ümumi məlumat

Apostematoz pielonefrit, adətən, kəskin irinli pielonefritin ağır formalarından biri kimi qiymətləndirilir. Bəzi müəlliflər onu həmin xəstəliyin ağırlaşması hesab edirlər. Patologiyanın ifrazat orqanlarının irinli-iltihabi zədələnmələrinin başqa formaları – böyrək karbunkulu ilə qarşılıqlı əlaqəsi müşahidə olunur. “İrinli pielonefrit – apostematoz iltihab – karbunkul – böyrək absesi” patoloji vəziyyətlərinin eyni patoloji prosesin ardıcıl mərhələsi olmasına dair fikirlər mövcuddur. Xəstəliyin yayılma tezliyi dəqiq məlum deyil; güman olunur ki, kəskin pielonefrit klinik hallarının 5-12%-ində meydana çıxır. Gecikmiş diaqnostika və gec başlanmış müalicə patologiyanın inkişaf riskini artırır. Uşaq, yeniyetmə və böyüklər arasında qadınlar kişilərlə müqayisədə bir neçə dəfə çox bu xəstəlikdən əziyyət çəkir; 60 yaşdan yuxarı insanlar arasında xəstələnmə cinslərə görə bərabərləşir.

Apostematoz pielonefritin səbəbləri

Apostematoz iltihabın əsas inkişaf səbəbi böyrək ləyənlərinin virulent bakteriyalarla zədələnməsidir; daha sonra mikroorqanizmlərin əvvəl kanalcıqlara, sonra isə böyrək parenximasına çoxmərhələli yayılması baş verir. İnfeksiya mənbəyi həm xəstənin orqanizmində (başqa orqanların absesləri və iltihabı), həm də ondan kənarda ola bilər. İnfeksiyanın yoluxmasının qalxan (xarici mühitdən sidikçıxarıcı yollarla) və enən (digər ocaqlardan limfa və qan dövranı ilə) yolları ayırd edilir. Apostematoz pielonefritin inkişafına zəmin yaradan bir sıra faktorlar mövcuddur:

• İnfeksiya ocaqlarının olması. Müxtəlif orqanların iltihabi və irinli-iltihabi prosesləri infeksiya mənbəyi ola; hematogen və limfogen yollarla böyrəklərə gətirilərək patologiyanın inkişafına səbəb ola bilər. Prosesin karioz dişlər, MBT ocaqlarından yayılması nəticəsində xəstəliyin inkişafına dair hallar təsvir olunmuşdur.
• Urodinamikanın pozulması. Böyrək kanalcıqları, kasa-ləyən sistemi və sidik axarlarında sidiyin durğunluğu və ya reflüksü mikroorqanizmlərin toplanması və böyrək toxumasına siraət etməsi üçün şərait yaradır. Sidik dinamikasının pozulma səbəbi kimi sidik daşı xəstəliyi, sidik axarlarının spazmı, sidik kisəsinin diskineziyası, kişilərdə prostat vəzinin hipertrofiyası çıxış edir.
• Anatomik xüsusiyyətlər. Sidik-cinsiyyət sisteminin anatomik quruluşunun özünəməxsusluğuna görə pielonefrit qadınlarda daha çox yaranır. Qadınlarda sidikçıxarıcı yollar (adətən, uretra) enli və qısadır; bu isə qalxan infeksiyanın yoluxmasını asanlaşdırır.
• İmmunoloji xüsusiyyətlər. Müəyyən olunmuşdur ki, apostematoz pielonefritin patogenezində törədici qıvrım kanalcıqların epitel səthinə düşdükdən sonra inkişaf edən gecikmiş immun reaksiya az əhəmiyyətli deyil. Bu, reaktivliyin genetik xüsusiyytələri və ya immunitetin aktivliyinə təsir göstərən qazanılmış və keçici faktorlarla bağlı ola bilər.

Bu patologiyaya ikincili irinli pielonefritin ağırlaşması kimi baxdıqda onun səbəbləri əsas xəstəliyin gecikmiş və ya səhv müalicəsi də ola bilər. Patologiyanın inkişafına təsir edən digər faktorlar arasında bəzən böyrək qan təchizatının anadangəlmə xüsusiyyətləri və kanalcıqların quruluşu, bakterial infeksiyaların xarakteri və virulentliyi də var.

Apostematoz pielonefritin patogenezi

Apostematoz pielonefritdə bakteriyalar ifrazat orqanlarının toxumasına hematogen yolla yoluxma qabiliyyətinə malikdir. Bakteriemiyanın təkrarlanan xarakteri mühüm əhəmiyyət daşıyır; belə ki, törədicinin yumaqcığa bir dəfə düşməsi infeksiya gətirib çıxarmır, lakin kapilyarların divarını zədələyir. Sonrakı bakteriemiya epizodlarında mikroorqanizmlər zədələnmiş damar divarından nefron kapsulunun və birincili qıvrım kanalcıqların mənfəzinə keçə bilir. Bu mərhələdə urodinamikanın vəziyyəti mühüm əhəmiyyət daşıyır; birincili sidiyin normal axını zamanı bakteriyalar sidiklə xaric olunur və iltihabi proses əmələ gətirməyə imkan tapmır. Durğunluq olduqda isə törədicilər kanalcıqların mənfəzində sürətlə çoxalır; beləliklə, apostematoz irinli prosesin inkişaf riski yüksəlir.

Bakteriyalar kanalcıq epitelisini güclü zədələməklə onların divarından orqana yoluxmağa başlayır. Məhz bu mərhələdə immunoloji reaksiya inkişaf edir; bu zaman zədələnmiş nefronların güclü leykositar infiltrasiyası, epitel hüceyrələrinin məhvi və bazal membranın çoxsaylı zədələnmələri baş verir. Törədicilərin interstisial toxumaya siraət etməsi iltihabi həlqə ilə zəif məhdudlaşmış çoxsaylı peritubulyar irinli infiltratların yaranmasına gətirib çıxarır. İrinli iltihab məhsulları ilə orqanizmin güclü intoksikasiyası qeyd olunur.

Patologiyanın sonrakı gedişində irinliklər öz aralarında birləşərək karbunkul və ya abses formalaşdıra bilir. Bəzən onların ətrafında iltihabi həlqə yaranır; iltihab tamamilə itənədək birləşdirici toxuma əmələ gəlir. Fəsadlaşmamış apostematoz pielonefritin nəticəsi irinli infiltrat nahiyəsində sklerotik ocağın inkişafıdır. İrinliyin böyrək membranı vasitəsilə ətraf mühitə açılması, patoloji prosesə periton və ətraf toxumaların cəlb olunması mümkündür.

Apostematoz pielonefritin təsnifatı

Apostematoz pielonefritin zədələnmənin etioloji xarakterinə və bir və ya hər iki böyrəyə yayılmasına görə iki variantı var. Hər bir tip inkişaf səbəbləri, klinik təzahürləri, terapevtik yanaşması və proqnozuna görə müəyyən xüsusiyyətlərlə xarakterizə olunur. Etiologiyasından asılı olaraq xəstəlik iki əsas qrupa ayrılır:

1. Birincili zədələnmə. Вu qrup əvvəllər zədələnməmiş, tam sağlam ifrazat orqanında inkişaf etmiş xəstəlikləri özündə birləşdirir. İnfeksiya uzaqda yerləşmiş iltihab ocağından limfogen və ya hematogen yolla yoluxur. Törədicinin yüksək virulentliyi və immun sistemin aktivliyinin aşağı olması xəstəliyin inkişafı üçün şərait yaradır.
2. İkincili zədələnmə.Xəstəliyin bu tipinə daha çox rast gəlinir; buraya böyrəklərin və sidikçıxarıcı sistemin başqa orqanlarının zədələnməsi (sidik daşı xəstəliyi, sistit, sidik kisəsinin diskineziyası) fonunda diaqnostika olunan patologiyalar aid edilir. Patoloji vəziyyətin inkişafında urodinamik pozulma böyük rol oynayır.

Zədələnmənin yayılmasına görə böyrəklərin apostematoz iltihabının birtərəfli və ikitərəfli formaları ayırd edilir. Prosesə eyni zamanda hər iki orqanın cəlb olunmasının səbəbi tez-tez massiv bakteriemiya olur. Xəstəliyin belə forması infeksiyaların hematogen yoluxması ilə bağlıdır və tez-tez birincili xarakter daşıyır. Daha çox yayılmış (95% hallarda) birtərəfli zədələnmə tez-tez böyrəkdə urodinamikanın pozulması ilə əlaqəli ikincili prosesdir. İmmunitetin aktivliyinin azalması xəstəliyin bütün formalarının inkişaf ehtimalını artırır.

Apostematoz pielonefritin simptomları

Patologiyanın birincili və ikincili formalarının klinik təzahürləri arasında müəyyən fərqlər mövcuddur. Patologiyanın hematogen birincili tipi həmişə kəskin – bel nahiyəsində ağrı, titrəmə, bədən temperaturunun 39-40 ^oC-yə qədər və daha çox artması ilə başlayır. İlk saatlardan orqanizmin güclü intoksikasiya əlamətləri – baş ağrıları, iştahanın azalması, qusma qeyd olunur. Ağır hallarda arterial təzyiqin azalması, taxikardiya, huşun pozulması özünü göstərir. Bel nahiyəsində ağrılar xəstəliyin 5-6-cı günündə kəskin güclənir; bu, prosesə böyrək kapsulun cəlb olunmasından və onun mümkün cırılmasından xəbər verir.

İkincili apostematoz pielonefrit zamanı xəstəlik qəflətən başlayır; adətən, bir neçə saatdan 2-3 günə qədər davan edən böyrək kolikləri öncədən özünü göstərir. Bəzən xəstəlik ifrazat sistemi orqanlarına müdaxilədən sonra inkişaf edir. Mövcud digər fərqlərə zədələnmənin xarakteri aiddir; belə ki, birincili iltihab zamanı zədələnmə daha çox ikitərəfli, ikincilidə isə birtərəfli olur. Bu, bel nahiyəsində ağrı hissi ilə əks olunur; ikincili tipdə xəstələr başlanğıcda kəmərləyici ağrılardan şikayətlənirlər, xəstəliyin 4-5-ci günü həmin ağrılar bir böyrək nahiyəsində güclənir.

Patologiyanın sonrakı (xəstəliyin başlanmasından 4-6 gün sonra) gedişinin xarakteri istənilən forma ilə təxminən eynidir. Peritonun prosesə cəlb olunmasından xəbər verən qarın presi əzələlərinin rigidliyi əmələ gəlir. Böyrəklər irin törədici infeksiyanın mənbəyi olur; törədici qan və limfa axını ilə ağciyərlərə, baş beynə, qaraciyərə yayıla bilər. Bu, pnevmoniya, irinli plevrit, beyin və qaraciyər absesinin inkişafına gətirib çıxarır. Başlanğıcda sidiyin tam olmaması (anuriya), sonra isə diurezin kəskin artması (poliuriya) ilə xarakterizə olunan kəskin böyrək çatışmazlığı (KBÇ) əmələ gəlir. Qaraciyər zədələndikdə sarılıq, kəskin böyrək çatışmazlığı simptomları müşahidə olunur.

Apostematoz pielonefritin ağırlaşmaları

KBÇ hətta birtərəfli apostematoz pielonefrit zamanı ikinci böyrəyin toksiko-septik zədələnməsi nəticəsində tez-tez inkişaf edir. Geniş yayılmış başqa fəsadlaşmalar arasında abseslərin formalaşması, infeksiyanın hematogen və limfogen yolla yayılması nəticəsində ağciyərlər, plevra və qaraciyərin irinli-iltihabi prosesləri də vardır. Daha ağır fəsadlaşma urosepsis hesab olunur. Patologiyanın uzaq nəticələri yukstaqlomerulyar aparatın fəaliyyətinin pozulmasına səbəb ola bilən böyrəklərin fibrozu və büzüşməsidir. Nəticədə eritropoezin pozulması (hipoplastik anemiya, polisitemiya), arterial təzyiqin davamlı yüksəlməsi baş verir.

Apostematoz pielonefritin diaqnostikası

Apostematoz pielonefritin kəskin xarakteri, sürətli inkişafı və qorxulu fəsadlarının yüksək yaranma riski tez və düzgün diaqnostikanın mühümlüyünə rəvac verir. Patologiyanın müəyyənləşdirilməsini həkim-uroloq cərrahın mütləq iştirakı ilə həyata keçirir; bu, zamana qənaət, diaqnozun tez təsdiqlənməsi və müalicənin erkən başlanması üçün mühümdür.  Diaqnostika instrumental və laborator müayinələrdən ibarətdir və aşağıdakı mərhələləri özündə əks etdirir:

• Obyektiv müayinə və anamnez. Həkim xəstənin şikayətlərini analiz edir, xəstəliyin anamnezini toplayır; pasientin əvvəllər ifrazat sistemi xəstəliklərindən əziyyət çəkib-çəkməməsi, hansı ilk simptomların (ağrı və ya hərarət) olmasını dəqiqləşdirir.  Palpasiyada zədələnmiş orqan tərəfdə ağrı, bəzən böyrəyin ölçüsünün böyüməsi aşkar olunur.
• Laborator müayinə. İlk bir neçə gün ərzində sidiyin ümumi analizində dəyişikliklər nadir hallarda müşahidə olunur. Daha sonra mikrohematuriya, zülallar (proteinuriya), güclü leykosituriya, qalıq sidiyin mikroskopiyasında bakteriya aşkar olunur. Qanın ümumi analizinin nəticələri kəskin iltihab zamanı EÇS-nin kəskin yüksəlməsi, güclü sola meyilli neytrofiliya; qanın biokimyəvi analizi hipoproteinemiyanı təsdiqləyir.
• Ultrasəs müayinəsi.Böyrəklərin USM-ində bir və ya hər iki orqanın böyüməsi, ətraf toxumanın ödemi, tezləşdirilmiş tənəffüs zamanı hərəkiliyin azalması təyin olunur. Bir neçə gündən sonra parenximanın hiperexogenliyi, toxumanın içərisində isə kiçik, 1-3 mm ölçülü çoxsaylı hipoexogen törəmələr qeyd olunur.
• Radionuklid müayinə. Dinamik nefrossintiqrafiyada zədələnmiş orqanda radiopreparatın ləngiməsi, KBÇ inkişaf etdikdə isə ümumiyyətlə xaric olmaması patologiyanı təsdiqləyir.

Apostematoz pielonefritin müalicəsi

Müasir urologiyada xəstəliyin müalicəsində cərrahi metodlar istifadə olunur. Digər müalicə metodları köməkçi rol oynayır və onlar yalnız cərrahi əməliyyat əks-göstəriş olan pasientlərdə operativ müdaxiləsiz tətbiq oluna bilər. Həyati vacib funksiyaların dəstəklənməsi, intoksikasiyanın təzahürlərinin azaldılması, ifrazat sisteminin fəaliyyətinin bərpasına yönəlmiş postoperativ müalicə mühümdür. Apostematoz pielonefritin müalicə alqoritmi aşağıdakı şəkildə görünür:

• Cərrahi müdaxilə. Əksər hallarda böyrəklərin dekapsulyasiyası, irinliyin və retroperitoneal sahənin drenajı, pielostomiya vasitəsilə sidiyin xaric olması üçün müvəqqəti yolun yaradılmasından ibarətdir. Böyük yaşlı xəstələrdə birtərəfli zədələnmə zamanı nefrektomiyanın aparılması göstərişdir.
• Antibiotikoterapiya. Geniş spektrli antibakterial preparatlar diaqnoz dəqiqləşdikdən dərhal sonra təyin olunur; törədicinin xarakteri və preparatlara qarşı həssaslığı müəyyənləşdirildikdən sonra digər antibiotiklərə keçmək mümkündür. Cərrahi əməliyyatdan sonrakı bərpa dövründə də preparatın qəbuluna davam etdirilir.
• Detoksikasiya. Cərrahi müdaxilədən əvvəl və sonra böyrəyin filtrasiya xüsusiyyətini nəzərə alaraq infuzion terapiya təyin olunur. Pasientin orqanizminə fermentlər, vitaminlər, qan plazması, diuretiklər və başqa preparatlar yeridilir.
• Hemodializ. Hemodializin mühümlüyü kəskin böyrək çatışmazlığı zamanı özünü göstərir; prosedurun aparılma tezliyi xəstənin uroloji göstəricilərindən asılıdır.

Hemodializ, antibakterial və infuzion terapiyanın davametmə müddəti pasientin vəziyyətinə müvafiq fərdi təyin olunur. Pielostomiya və nefropielostomiyanın labüdlüyü və istifadə müddətinə cərrah özü qərar verir. Bir sıra hallarda birtərəfli zədələnmə zamanı sidiyin təbii axınını saxlamaqla onun istifadəsindən imtina olunur. Cərrahi əməliyyatdan sonra böyrəklərin funksiyalarının (kreatinin səviyyəsi, sutkalıq diurez və başqa göstəricilər) daimi kontrolu vacibdir.

Apostematoz pielonefritin proqnoz və profilaktikası

Apostematoz pielonefritdə letallıq kifayət qədər yüksəkdir; bir sıra hallarda 10%-ə çatır. Vaxtında həkimə müraciət etdikdə və müalicəyə erkən başladıqda proqnoz kafidir.  Xroniki böyrək xəstəliklərindən (pielonefrit, urolitiaz) əziyyət çəkən insanlar xüsusən ehtiyatlı olmalıdırlar; prosesin istənilən fəsadlaşmasının əlaməti zamanı dərhal mütəxəssisə müraciət olunmalıdır. Patoloji vəziyyətin profilaktikası orqanizmdəki iltihabi (o cümlədən qeyri-uroloji xarakterli) proseslərin vaxtında dəf edilməsindən ibarətdir. Bel nahiyəsində hipotermiyadan yayınmaq, xarici cinsiyyət orqanlarının gigiyena qaydalarına riayət etmək, sidik-ifrazat sisteminin xəstəliklərinin tam əhatəli müalicəsini həyata keçirmək lazımdır.