Böyrək arteriyasının anevrizması

Böyrək arteriyasının anevrizması — renal damar divarının qabarmasıdır. Həqiqi və psevdoanevrizmalar müşahidə edilir. Erkən mərhələlərdə simptomsuz gedir, anevrizmanın ölçüləri böyüdükcə bel nahiyəsində ağrı və ümumi intoksikasiya əlamətləri yaranır, sidik-ifrazat sisteminin funksiyaları pozulur. Patologiya nekroz, infeksion proseslər, daxili qanaxma ilə ağırlaşa bilər. Diaqnostika prosesində instrumental üsullar: USM, angioqrafiya, rentgenoqrafiyadan istifadə olunur. Müalicə əsasən cərrahi yolla aparılır: arterial qüsur xaric edilir. Massiv nekrotik və ya irinli ocaqlar aşkarlandıqda nefrektomiya  göstəriş sayılır.

Böyrək arteriyasının anevrizması barədə ümumi məlumat

Böyrək arteriyasının anevrizması normal diametrlə müqayisədə damarın 2 dəfə və daha artıq lokal genişlənməsidir. Xəstəliyə klinik təcrübələrdə çox nadir hallarda rast gəlinir, bu da əksər pasiyentlərdə patologiyanın simptomsuz və ya minimal əlamətlərlə getməsi ilə izah olunur. Bütün anevrizmaların 0,1-0,15%-ni təşkil edir. 80% xəstələrdə böyrək arteriyasının divarının qabarması renal hipertenziya ilə birgə qeydə alınır. Xəstəliklə pasiyentin cinsi və ya yaşı arasında qanunauyğunluq aşkar edilməmişdir. Hamiləlik dövründə hormonal dəyişikliklərin damar divarının elastikliyinə təsiri ilə əlaqədar qadınlarda anevrizmanın inkişaf riski artır.

Böyrək arteriyasının anevrizmasının yaranma səbəbləri

Anevrizmanın yaranmasının birbaşa səbəbi zədələyici amillərin təsirinə cavab olaraq, damar divarının tamlığının pozulmasıdır. Yaşın 60-dan çox olması, qeyri-düzgün qidalanma, zərərli verdişlər, şəkərli diabet zamanı metabolik pozğunluqlar anevrizmanın formalaşma ehtimalını artırır. Qüsurun yaranmasının əsas etioamilləri aşağıdakılardır:

• Ateroskleroz. Qan dövranı sistemində lipoproteidlərin daşınma və utilizasiya balansının pozulması aterogenezə, damarların intima qişasının zədələnməsinə gətirib çıxarır. Yağ turşuları arteriyanın daxili qatına hoparaq, proliferasiya, hüceyrə ölümü, hüceyrəarası maddənin transformasiyasına səbəb olur. Leykositlərin miqrasiyası zədələnmə ocağında iltihabi reaksiya törədir. Patoloji proseslər ümumilikdə (xüsusən arterial hipertenziya ilə müştərək halda) damar sərtliyinin azalmasına təsir edir.
• İnfeksion xəstəliklər. Mikotoksik (ikincili-infeksion) anevrizmanın inkişafına təkan verir. Damar divarında bakterial prosesə qarşı iltihabi və immun cavablar yaranır, bu da böyrək arteriyasının elastik quruluşunun əriməsinə səbəb olmaqla, anevrizmaların inkişaf riskini artırır. Damar qabarması ilə ağırlaşan infeksiyalara əsasən sifilis, vərəm, aterosklerotik lövhələrin irinləməsi aiddir.
• Anadangəlmə patologiyalar. Anevrizma damar divarının bətndaxili inkişafının pozulmasının nəticəsi və ya irsi xəstəliyin (Marfan sindromu) əlaməti ola bilər. Hər iki halda böyrək arteriyalarının əzələ qatında qüsur aşkarlanır. Kollagen liflərin kifayət qədər sintez olunmaması əzələ qatını (xüsusən bifurkasiya və qıvrımların olduğu sahələrdə) zəiflədir.
• Böyrək arteriyasının travması. Adətən psevdoanevrizmalı pasiyentlərin anamnezində rast gəlinir. Travma renal damarlara mexaniki amillərin (bıçaq və odlu silah yaralanmaları zamanı açıq və ya qapalı) təsirindən baş verir. Damar mənfəzinə zond, kateter, stend yeridilməsi ilə gedən invaziv tibbi müdaxilələr ayrıca qeyd olunur.

Böyrək arteriyasının anevrizmasının patogenezi

Anevrizmanın inkişaf mexanizminin əsasında böyrək arteriyasının divarının orta qatının elastik xüsusiyyətlərinin itirilməsi nəticəsində onun qan təzyiqinə müqavimət göstərə bilməməsi dayanır. Struktur pozğunluqları anadangəlmə (Marfan sindromunda) və ya qazanılmış (ateroskleroz, arteriit, infeksion xəstəliklər zamanı) olur. İlk növbədə damarın daxili qatı cırılır, digər qişaların tamlığı qorunur. Qan yaranan qüsura daxil olur, onun təzyiqi altında lokal zədələnmə sahəsində klassik kisəşəkilli formanın boylama istiqamətdə tədricən laylanması baş verir. Arteriyanın diffuz sirkulyar zədələnmələrində qabarma iyəbənzər formaya malik olur. Psevdoanevrizmalar damarların genişlənmə sahəsinın əzələ qatının iştirakı olmadan birləşdirici toxumadan formalaşması ilə xarakterizə edilir.

Anevrizmanın cırılması massiv qanaxmalarla müşahidə olunur. Mikrocırılmalar tromblaşması retroperitoneal hematoma və onun sonradan kapsullaşması ilə nəticələnə bilər. Hematoma nahiyəsi infeksiyalaşdıqda piy toxuması irinləyir, belə hallarda tibbi yardım göstərilmədikdə sepsisin inkişaf riski yüksək olur. Böyrəyin kasa-ləyən sisteminin iri ölçülü anevrizmalar tərəfindən kompressiyası sidiyin passajını çətinləşdirir, durğunluq hallarına səbəb olur, bu da prosesə pielonefritin qoşulma ehtimalını artırır.

Böyrək arteriyasının anevrizmasının təsnifatı

Böyrək arteriyalarının anevrizmalarının tiplərə bölünməsinin əsasında onların yerləşmə xüsusiyyətləri, etiologiya və patogenezi durur. Lokalizasiyaya əsasən renal arteriyanın kötüyü və onun kiçik şaxələrinin qabarması, etiologiyaya görə anadangəlmə, aterosklerotik, iltihabi, posttravmatik zədələnmələr və tibb manipulyasiyalar nəticəsində yaranan anevrizmalar ayırd edilir. Genişlənmə sahəsində damar divarının quruluşuna əsaslanan təsnifat klinik cəhətdən daha əhəmiyyətlidir:

• Həqiqi. Əsas arteriyada və ya onun orta şaxələrində rast gəlinir, diametri 10sm-ə çatır. Anevrizmanın bu tipi (xüsusən ateroskleroz və ya elastik komponentlərin anadangəlmə anomaliyaları fonunda) damar divarının struktur dəyişiklikləri ilə müşayiət olunur. Böyrəkdən kənar lokalizasiya xarakterikdir. «Muncuq sapı» şəklində aşağı cırılma riskli çoxsaylı həqiqi anevrizmalar izlənilə bilər.
• Yalançı. Bel nahiyəsinin böyrək damarlarının zədələnməsi ilə müşahidə edilən küt və ya dəlib keçən travmaların ağırlaşması sayılır. Travmadan dərhal və ya qısa müddət (1-2 gün) keçdikdən sonra qeydə alınır. Digər inkişaf forması renal arteriyanın mənfəzində endovaskulyar manipulyasiyaların nəticəsində yaranan yatrogen anevrizmalardır.

Böyrək arteriyasının anevrizmasının əlamətləri

Kiçik ölçülü anevrizmalar uzun müddət simptomsuz gedir, böyrəklərin instrumental üsullarla planlı müayinəsi və ya digər xəstəlikləri diaqnostikası zamanı təsadüfən aşkarlanır. Anevrizma tədricən böyüyərək, ətraf orqanlara təzyiq göstərməyə başlayır. Pasiyentdə zədələnmiş tərəfdə bel nahiyəsində dartıcı ağrılar yaranır.

Damar qabarması böyrəkdə lokalizasiya olunduqda sidik axarı kompressiyaya məruz qalmaqla orqanın fəaliyyətini əhəmiyyətli dərəcədə pisləşdirir. Bu hal böyrək çatışmazlığı, böyrəyin infarktına gətirib çıxara bilər. Belə pozğunluqlar intoksikasiya əlamətləri: ürəkbulanma, qusma, halsızlıq, baş ağrıları, başgicəllənmə ilə təzahür edir. Kisəşəkilli anevrizmalar zamanı tromblaşma və böyrək toxumasının nekroz təhlükəsi daha yüksək olur. Başlanan nekroz qarnın aşağı hissəsi,  cinsiyyət orqanları və bel nahiyəsinə irradiasiya edən intensiv ağrılara səbəb olur. Xəstənin ümumi halı proqressiv şəkildə ağırlaşır.

Damar qabarmasının cırılması anevrizmanın ən təhlükəli ağırlaşması sayılır, 70% hallarda şok vəziyyəti və ölümlə nəticələnir. Daxili qanaxmanın əlamətlərinə bel, qarın nahiyəsində istənilən fiziki yüklənmə zamanı güclənən kəskin ağrı, halsızlıq, dəri və selikli qişaların avazıması, ağızda quruluq, təngnəfəslik, taxikardiya, baş ağrıları, arterial təzyiqin kəskin enməsi aiddir. Bu əlamətlərin aşkarlandığı  pasiyentlər təcili əməliyyat olunmalıdır.

Böyrək arteriyasının anevrizmasının ağırlaşmaları

Arterial damarda iri ölçülü anevrizmanın yaranması cırılma və boşluqdaxili massiv qanaxma riski ilə əlaqədar təhlükəli hal hesab olunur. 0,5 litr qanın itirilməsi erkən mərhələlərdə demək olar ki, özünü büruzə vermir, qanaxmanın həcmi 2 litrə çatdıqda hipovolemik şok və ölüm baş verə bilər. Ölçüləri 8-10sm olan qabarmalarda qanın bu 2 həcmi arasındakı vaxt intervalı dəqiqələrlə hesablanır. Pielonefritin inkişaf riski yüksəkdir (xüsusən hidronefrozun olduğu hallarda). Retroperitoneal hematomalar irinləmə və abseslərin formalaşması ilə fəsadlaşa bilər. Qabarma sahəsində qanın turbulent axınının izlənildiyi zonaların  yaranması tromblaşmanın risk amili sayılır. Qan laxtası böyrək arteriyasının obturasiyasına və böyrəyin infarktına gətriib çıxara bilər.

Böyrək arteriyasının anevrizmasının diaqnostikası

Anevrizma müvafiq simptomatika əsasında uroloq, damar cərrahları tərəfındən aşkarlanır. Patologiyanın diaqnostikasında instrumental üsullardan istifadə olunur. Kiçik ölçülü anevrizmalara simptomsuz gedərək, planlı müayinə prosesində təsadüfən üzə çıxır.  Xəstəliyin debütü zamanı fizikal və laborator üsullar az informativ olub, iltihabi prosesi və ya lipid spektrinin disbalansını yalnız dolayı yolla təsdiq edir. Böyrək arteriyasının anevrizmasının diaqnostikasında tətbiq olunan əsas üsullar aşağıdakılardır:

• Fizikal müayinə. Anevrizmanın formalaşma mərhələsində bu müayinə vasitəsilə əhəmiyyətli məlumatlar əldə edilmir. Palpasiya zamanı ağrı, eləcə də müsbət Pasternatski əlaməti təyin oluna bilər. Böyrək arteriyasının boşluqdaxili massiv qanaxmalarla müşayiət olunan cırılmasının erkən diaqnostikasında bu üsul mühüm əhəmiyyət kəsb edir. Baxış zamanı dəri və selikli qişaların avazıması, akrosianoz, dilin quruması, təngnəfəslik, tormozlanma, ürək ritminin tezləşməsi ilə aşağı aretrial təzyiqin müştərəkliyi aşkar edilir.
• Ultrasəs müayinə. Böyrək damarlarının vəziyyətini, ürək ritminə müvafiq pulsasiya edən törəmələri vizualizasiya edir. USM-in doppleroqarfiya ilə aparılması anevrizma ilə damar və ya böyrəkətrafı toxuma şişlərini differensiasiya etməyə imkan verir. Özünə aid damarların, sərtləşmiş strukturun olması  neoplaziyalara dəlalət edir.
• Rentgenoloji müayinə. Kontrast preparatın tətbiqi ilə həyata keçirilir, damar divarının qabarmasının dolayı əlamətlərini – böyrək ləyənlərinin deformasiyasını, kasacıqların qeyri-bərabər dolmasını aşkar edir. Böyrəyin konturlarının nahamarlığı, orqanın böyüməsi mümkündür. Nekrotik ocaqların yarandığı hallarda rentgen şəkildə parenximanın strukturunun dəyişildiyi görünür.
• Böyrək arteriyalarının angioqrafiyası. Bu müayinə üsulunda yeridilən kontrast maddə orqanın damar şəbəkəsini, anevrizmanın lokalizasiyası, tip və ölçülərini yüksək dəqiqliklə qiymətləndirməyə, qanaxmanı təsdiq və ya inkar etməyə kömək edir. Angioqrafiyanın köməyilə stenozun dərəcəsi, tromb, tromboembolların olması dəqiqləşdirilir.
• Laborator üsullar. Daxili qanaxmanın təyinində böyük rol oynayır. Qanın ümumi analizində anemiya – periferik qanda eritrositlərin, hemoqlobinin ümumi miqdarının azalması qeyd olunur. Qırmızı qan cisimciklərinin itirilməsi nəticəsində hematokrit azalır. Koaquloqrammanın dəyişməsi qeyri-spesifik xarakter daşıyır.

Böyrək arteriyasının anevrizmasının müalicəsi

Ölçüləri 0,5-1sm-dan yüksək olmayan, klinik əlamətlərlə müşayiət edilməyən anevrizmaların aşkarlandığı hallarda dinamik müşahidə və hər ay USM-nəzarətlə gözləmə taktikası məsləhət görülür. Əgər növbəti müayinədə anevrizmanın böyüməsi əlamətləri, ümumi vəziyyətin prosesin ağırlaşmasına işarə edən pozulmaları təyin olunarsa cərrahi müalicə göstəriş hesab olunur. Böyrək arteriyalarının anevrizmalarının cərrahi müalicəsində aşağıdakı üsullardan istifadə edilir:

• Damardaxili cərrahi müdaxilələr. Renal arteriyanın lokal genişlənmələrinin müalicəsində prioritet üsul sayılaraq, toxumaların travmatizasiyasının minimuma enməsinə, proqnozun yaxşılaşmasına səbəb olur. Damar divarının autotransplantatla rekonstruksiyası, klips-sıxıcıların qoyulması, yüksək sərtliyə malik materialla qüsur sahəsinin endovaskulyar möhkəmləndirilməsi icra oluna bilər. Normal quruluşu bərpa etmək mümkün olmadıqda arteriya ümumi qan dövranından «çıxarırlır», qanın hərəkəti üçün yeni yollar yaradılır (şuntlanma).
• Nefrektomiya. Az invaziv üsullarla patologiyanın və onun ağırlaşmalarının aradan qaldırılmasının mümkünsüzlüyü zamanı ciddi göstərişlər əsasında aparılır, zədələnmiş böyrək açıq üsul və ya minimal kəsiklə tamamilə xaric edilir. Böyrəyin infarktı, ağır irinli proseslərlə renal parenximanın geridönməyən massiv zədələnmələri əməliyyata göstəriş sayılır.

Əməliyyatdan sonra geniş spektrli preparatlarla antibiotikoterapiya aparılır. Əlavə olaraq fizioprosedurlar – UYT, maqnitoterapiya təyin olunur. Bərpa dövrünün müddəti aparılan müdaxilənin həcmindən asılı olub, damar divarının möhkəmləndirilməsi üzrə endovaskulyar əməliyyatlar zamanı təxminən 7 gün, şuntlanmadan sonra 1 aya, nefrektomiyadan sonar isə 2 aya qədər  davam edir. Duzun gün ərzində 2 qrama, mayenin 1-1,5 litrə qədər azaldılması, yağlı qidaların rasiondan çıxarılması  ilə qoruyucu pəhriz məsləhət görülür.

Böyrək arteriyasının anevrizmasının proqnoz və profilaktikası

Renal arteriyanın anevrizmasının erkən diaqnostika və adekvat müalicəsi zamanı proqnoz qənaətbəxşdir. Residiv riski prosesin etiologiyası, damar qüsurunun yaranmasına təkan verən xəstəliklərin terapiyasından asılıdır. Damar divarının elastikliyinin itirilməsinin ən çox rast gəlinən səbəbi ateroskleroz olduğundan profilaktika merabolik pozğunluqların qarşısının alınması və korreksiyasına yönəldilir. Xəstələr duz və yağların qəbulunu məhdudlaşdırmalı, qida rasionunu meyvə, tərəvəzlərlə zənginləşdirməli, həmçinin antesklerotik preparatlar qəbul etməlidir.