Gərginlik stenokardiyası
Gərginlik stenokardiyası – fiziki və ya emosional gərginlik zamanı ürək əzələsinin oksigenə olan tələbatının yüksəlməsi nəticəsində yaranan tranzitor miokard işemiyası tutmalarıdır. Gərginlik stenokardiyası qeyri-qənaətbəxş amillərin təsiri ilə əlaqədar ürək nahiyəsində ağrı, döş sümüyü arxasında sıxılma və diskomfort, hava çatışmazlığı hissi, vegetativ reaksiyalarla təzahür edir. Diaqnostika prosesində klinik-amnestik məlumatlar, ağrı tutması zamanı EKQ, yüklənmə sınaqları, EKQ-nin sutkalıq monitorinqı, ürəyin USM, koronaroqrafiya, PET nəticələri nəzərə alınır. Gərginlik stenokardiyasının müalicəsi nitratlar, beta-adrenoblokatorlar, AÇF inhibitorları, kalsium antaqonistləri ilə aparılır; göstərişlərə əsasən koronar damarların angioplastikası və ya AKŞ icra olunur.
Gərginlik stenokardiyası barədə ümumi məlumat
Gərginlik stenokardiyası – ürəyin işemik xəstəliyinin klinik forması olub, miokardın metabolik tələbatının artması fonunda inkişaf edən stenokardiya tutmaları ilə xarakterizə edilir. Gərginlik stenokardiyasının təzahürləri yüklənmə ilə əlaqədar baş yaranır və güclənir, sakitlik halında və ya nitroqliserinin qəbulundan sonra aradan qalxır.
Gərginlik stenokardiyasının yayılması ilə yaş amili arasında korrelyasiya mövcuddur: belə ki, xəstəlik 45-54 yaşlı qadınların 0,5–1%, kişilərin 2–5%-də, 65 yaşdan yuxarı şəxslər arasında isə 10–14% qadın və 11–20% kişilərdə rast gəlinir. Miokard infarktına qədər gərginlik stenokardiyası 20%, infarktdan sonra isə 50% pasiyentlərdə aşkarlanır. Xəstəlik əsasən 55 yaşdan yuxarı kişilərdə qeydə alınır.
Gərginlik stenokardiyasının yaranma səbəbləri
Əksər hallarda gərginlik stenokardiyasına tac arteriyalarının aterosklerozu səbəb olur. Sübut olunmuşdur ki, ürək əzələsinin oksigenə olan tələbatı ilə onun koronar qan dövranı ilə çatdırılması arasındakı uyğunsuzluq tac arteriyalarının mənfəzinin 50-75%-nin aterosklerotik zədələnməsi zamanı baş verir. Klinik olaraq bu gərginlik stenokardiyasının tutmaları ilə özünü büruzə verir.
Gərginlik stenokardiyasının digər etioloji amillərinə hipertrofik kardiomiopatiya, birincili ağciyər hipertenziyası, ağır formalı arterial hipertenziya, koronarospazm, aorta dəliyinin stenozu, aortal çatışmazlıq, koronar arteriyaların anadangəlmə anomaliyaları, koronarit aiddir. Kəskin koronarotrombozun qan axınına hissəvi və ya tranzitor maneə törətdiyi hallarda stenokardiya tutması baş verə bilər, bu vəziyyət adətən miokard infarktının inkişafı ilə müşayiət olunur.
Gərginlik stenokardiyasının risk amilləri sırasına yaş, siqaretdən istifadə, ailəvi anamnez, hipodinamiya və piylənmə, menopauza, şəkərli diabet daxildir. Ağır anemiya və ya hipoksiya xəstəliyin gedişini dərinləşdirə bilər. Gərginlik stenokardiyası tutmasının birbaşa provokasiyaedici amilləri qismində fiziki yüklənmə, emosional gərginlik, izahi qidalanma, temperatur və hava şəraitinin kəskin dəyişməsi iştirak edir.
Gərginlik stenokardiyasının patogenezi
Gərginlik stenokardiyasının patogenezinin əsas həlqəsini arterial tonusun dəyişməsi və koronar damarların endotelial disfunksiyası təşkil edir. Gərginlik və ya stressin təsirindən miokardın kəskin işemiyasına səbəb olan vazokonstriksiya baş verir. Adətən işemiya və gərginlik stenokardiyası tutması ilə nəticələnən yüklənmə səviyyəsi xəstələrə əvvəlcədən məlum olur.
Miokard işemiyası ürək əzələsinin müəyyən bir sahəsinin yığılma qabiliyyətinin, orada gedən elektrik və biokimyəvi proseslərin pozulması ilə müşayiət olunur. Oksigen çatışmazlığı hüceyrələrin anaerob oksidləşməyə keçməsinə: laktatın toplanması, hüceyrədaxili pH azalması, kardiomiositlərin enerji ehtiyatının tükənməsinə gətirib çıxarır. Hüceyrə səviyyəsində hüceyrədaxili natriumun konsentrasiyasının artması və kalium ionlarının itirilməsi baş verir. Miokardın tranzitor işemiyası gərginlik stenokardiyası tutması ilə təzahür edir; davamlı işemiya zamanı geridönməyən dəyişikliklər – miokardın işemiyaya uğrayan sahəsinin nekrozu (infarkt) inkişaf edir.
Gərginlik stenokardiyasının təsnifatı
Kardiologiyada gərginlik stenokardiyasının 3 forması ayırd edilir: ilk dəfə yaranan, stabil və proqressivləşən. İlk dəfə yaranan stenokardiya ilkin ağri tutmasının baş verdiyi andan 1 ay əzrində davam edir, gedişi variabellidir: reqressə uğraya və ya stabil stenokardiyaya keçə bilər. İlk dəfə yaranan stenokardiya əksər hallarda kəskin miokard infarktının xəbərdaredici əlaməti sayılır.
1 aydan artıq davam edən stenokardiya stabil forma kimi qiymətləndirilir. Stabil stenokardiya pasiyentin eyni səviyyəli yüklənməyə stereotip reaksiyası ilə xarakterizə olunur. Onun gedişi illərlə stabil qala bilər. Proqressivləşən (qeyri-stabil) stenokardiya üçün adi yüklənmələr zamanı tezliyi, ağırlığı, davametmə müddəti artan tutmaların inkişafı xarakterikdir.
Yüklənmələrə qarşı rezistentliyin səviyyəsi nəzərə alınmaqla gərginlik stenokardiyasının 4 funksional sinfi (FS) ayırd edilir:
I FS – adi fiziki yüklənmələr stenokardiyaya səbəb olmur. Gərginlik stenokardiyası tutmaları yalnız izafi yüklənmə (gərgin və ya uzunmüddətli fiziki aktivlik: məsələn, sürətli yerimə, pilləkanla qalxdıqda və s.) zamanı meydana çıxır.
II FS – fiziki aktivliyin məhdudlaşması ilə xarakterizə olunur. Stenokardiya tutmalarına 500m-dən artıq məsafəni yeriyərək qət etmə, 1 mərtəbədən yuxarıya qalxma, emosional gərginlik, soyuq və ya küləkli hava səbəb ola bilər.
III FS – fiziki aktivliyin ifadəli azalması müşahidə olunur. Gərginlik stenokardiyası tutmaları 100-500 m məsafəni adi templə yeriyərkən və ya yalnız 1 mərtəbə qalxarkən təzahür edir.
IV FS – fiziki aktivlik kəskin məhdudlaşmışdır. Stenokardiya tutmaları hətta minimal yüklənmə və ya sakit vəziyyətdə də yaranır.
Gərginlik stenokardiyasının əlamətləri
Gərginlik stenokardiyasının təzahürləri fərqli olur: döş sümüyü arxasından diskomfort hissindən tutmuş ürək nahiyəsində intensiv ağrılara qədər. Klassik tutma aydın başlanğıc və sonluğa malik olub, orta hesabla 2-5 dəqiqə davam edir, provokasiyaedici amilin təsiri kəsildikdə və ya nitroqliserinin qəbulu ilə keçib gedir. Gərginlik stenokardiyasında ağrı adətən döş sümüyü arxası və ya epiqastral nahiyədə lokalizasiya olunur, sol qol, kürək, boyun, çənəyə irradiasiya edir. Stenokardiya tutması nə qədər ağır olarsa, ağrının yayılma zonası bir o qədər geniş olur. Ağrı pasiyentlər tərəfindən sıxıcı, təzyiqedici, kəsici, yandırıcı hiss kimi təsvir olunur.
Gərginlik stenokardiyası tutması qəfil halsızlıq, təngnəfəslik, taxikardiya, aritmiya, soyuq tər, AT-nin yüksəlmə və ya enməsi ilə müşayiət edilir. Tutmalar arası dövrdə pasiyentin ümumi halı və fiziki vəziyyəti adətən normal olur. Gərginlik stenokardiyası tutması atipik variantda gedə bilər, bu zaman qarında xoşagəlməz hisslər, gəyirmə, ürəkbulanma, qusma, meteorizm yaranır.
Ağrının lokalizasiyasına əsasən gərginlik stenokardiyası aşağıdakı formalara ayrılır: döş sümüyü arxası, prekardial, sol qol, kürək, aşağı çənə, onurğanın yuxarı seqmenti, qulaq, qırtlaq-udlaq, abdominal. Gərginlik stenokardiyasının qeyri-spesifik əlamətlərinə müxtəlif növ vegetativ reaksiyalar aiddir: dərinin avazıması, ağızda quruluq, tezləşmiş sidik ifrazı.
Tutmaların fərqli tezliklə – gün ərzində bir neçə dəfə və ya bir neçə həftə və ya ay intervalı ilə yarana bilər. Kollateral qan dövranı qənaətbəxş olduqda tutmalar azala və ya ümumiyyətlə itə bilər (məsələn, xəstənin aktivliyini məhdudlaşdıran yanaşı gedən patologiya zamanı). Gələcəkdə gərginlik stenokardiyasına sakitlik stenokardiyası qoşula bilər.
Gərginlik stenokardiyasının diaqnostikası
Gərginlik stenokardiyasının diaqnozu kardioloq tərəfindən şikayətlərin analizi, klinik-laborator və instrumental müayinələrin nəticələri əsasında qoyulur. Gərginlik stenokardiyasının ən informativ müayinə üsulu tutma zamanı çəkilən EKQ-dir. Bu dövrdə EKQ-də ST-seqmentinin yuxarı (subendokardial işemiya) və ya aşağıya doğru (transmural işemiya) yerdəyişməsi qeydə alınır. İşemiyanın provokasiyası üçün yüklənmə sınaqlarından: tredmil-test, veloerqometriya, soyuq sınaq, işemik test, atropin sınağı, transezofageal EKQ-dən istifadə olunur. EKQ-nin sutkalıq monitorinqinin köməyilə miokard işemiyasının ağrılı və ya ağrısız epizodları aşkarlanır, gün ərzində ürək ritminin pozulmaları fiksə oluna bilər.
ExoKQ prosesində miokardın yığılma qabiliyyəti müəyyənləşdirilir, digər ürək patologiyası inkar edilir. Stress-ExoKQ stressin təsirindən miokard işemiyasının və sol mədəciyin hərəkətliliyinin qiymətləndirilməsi məqsədi daşıyır. Qanın biokimyəvi analizi (xolesterin, lipoproteidlər və s.) damarların aterosklerotik zədələnməsindəb xəbər verə bilər.
Koronaroqrafiya (KT-koronaroqrafiya, multispiral KT-koronaroqrafiya) tac damarlarının daralma dərəcəsi və lokalizasiyasını, eləcə də gərginlik stenokardiyasının cərrahi müalicəsinə olan göstərişləri təyin etməyə imkan verir. ÜİX-nin dəqiq diaqnostik üsulu ürəyin PET-dir. Gərginlik stenokardiyası qastroezofageal reflüks, mədə xorası xəstəliyi, pnevmotoraks, plevropnevmoniya, ağciyər arteriyasının tromboemboliyası, qabırğaarası nevralgiya, perikardit, ürək qüsurları, səyrici aritmiya, stenokardiyanın digər formaları ilə differensiasiya edilməlidir.
Gərginlik stenokardiyasının müalicəsi
İlk növbədə bütün provokasiyaedici amillər uzaqlaşdırılmalıdır. Ağrı tutmasında ən effektiv üsul nitroqliserinin sublinqval qəbuludur. İşemiya epizodlarının qarşısını almaq üçün planlı şəkildə prolonq təsirli nitratlar (izosorbid dinitrat, izosorbid mononitrat, nitroqliserin məlhəmi və ya ya plastır), antiaqreqantlar (asetilsalisil turşusu), ß -adrenoblokatorlar (atenolol, betaksolol, metoprolol), kalsium kanallarının blokatorları (verapamil, diltiazem) təyin olunur.
Medikamentoz terapiya effekt vermədikdə və ya angioqrafiya məlumatlarına əsasən yüksək ölüm riski aşkarlandıqda cərrahi müalicə aparılır. Gərginlik stenokardiyası zamanı endovaskulyar angioplastika, koronar arteriyaların stentlənməsi, aortokoronar şuntlama, mammarokoronar şuntlama icra olunur.
Kardiocərrahi müdaxilənin effektivliyi 90-95%-dir. Postoperasion ağırlaşmalara restenoz, stenokardiyanın təkrarlanması, miokard infarktı aiddir.
Gərginlik stenokardiyasının proqnoz və profilaktikası
Stabil gərginlik stenokardiyasının proqnozu daha qənaətbəxş, ilk dəfə yaranan stenokardiyanın gedişi gözlənilməz sayılır. Ən ciddi proqnoz qeyri-stabil stenokardiyaya məxsusdur. Miokard infarktı, postinfarkt kardioskleroz, yaşın 55-60-dan yuxarı olması, koronar arteriyaların çoxsaylı zədələnməsi, sol tac arteriyasının əsas kötüyünün stenozu, gərginlik stenokardiyasının yuxarı funksional sinfi proqnozu daha da ağırlaşdırır. Fatal miokard infarktı il ərzində 2-3% pasiyentlərdə yaranır.
Gərginlik stenokardiyasının profilaktik tədbirlərinə risk amillərinin aradan qaldırılması aiddir: siqaretdən imtina, çəkinin azaldılması, pəhrizə riayət, arterial hipertenziyanın müalicəsi, təyin olunmuş preparatların profilaktik qəbulu. Gərgin stenokardiyasının müşahidə edildiyi pasiyentlər ÜİX-nin cərrahi müalicəsinin zəruriliyi barədə məsələnin həlli məqsədilə vaxtında kardioloq və kardiocərraha müraciət etməlidir.