Hamilələrdə miopiya

Hamilələrdə miopiya – gözun hestasiya dövründə və ya doğuş prosesində ağırlaşa bilən refraksiya pozğunluğu olub, paralel işıq şüalarının torlu qişanın önündə fokuslanması ilə səciyyələnir. Patologiya görmə itiliyinin azalması, uzaqda yerləşən əşyaların yayılmış və qarışmış şəkildə görünməsi, gözün tez yorulması, göz yuvası və alın nahiyəsində ağrılarla təzahür edir. Diaqnoz oftalmoloji testlər, birbaşa oftalmoskopiya, skioskopiya, kompüter refraktometriya,  göz almasının biomikroskopiyası və exoqrafiyasının nəticələrinə əsasən təsdiqlənir. Gözün daxili qişasının distrofiyası zamanı lazer koaqulyasiyası tətbiq olunur, cərrahi müdaxilədən sonra periferik vazodilatatorlar, antiaqreqantlar, sistein törəmələri, vitaminoterapiya təyin edilir.

Hamilələrdə miopiya barədə ümumi məlumat

Miopiya (yaxından görmə, gözün miopik refraksiyası) qadınlarda rast gəlinən oftalmoloji xəstəliklər arasında yayılma tezliyinə görə ikinci yeri tutur. Reproduktiv dövrün əvvəllərində 25-30% xəstələrdə müşahidə olunur, onların 7,4-18,2%-i yüksək dərəcəli miopik refraksiyadan əziyyət çəkir. Yaxından görmə hamilələrin 16,9-38% aşkar olunur, ekstragenital xəstəliklərin strukturunda 18-19% payla ikinci yeri təşkil edir. Miopiyanın ağırlaşmış gedişi qeysəriyyə əməliyyatına göstəriş hesab olunur. Hamiləlik zamanı spesifik hemodinamik pozğunluqlar və doğuşun ikinci mərhələsində nəzərəçarpan fiziki yüklənmələr miopiyalı xəstələrin bir qismində torlu qişanın periferik distrofiyası və onun ayrılmasına səbəb olaraq, görmə funksiyasının tamamilə itirilməsi ilə nəticələnir.

Hamilələrdə miopiyanın yaranma səbəbləri

Yaxından görmə göz almasının optik sisteminin sındırma qüvvəsi ilə onun oxunun uzunluğu arasında uyğunsuzluq nəticəsində baş verir. Bir qayda olaraq, xəstəlik hamiləliyin başlanmasından xeyli əvvəl – məktəbəqədər yaşlı qızlarda gözün sürətlə böyüməsi zamanı yaranır və görmə sisteminə olan yüklənmələrdən asılı olaraq, tədricən proqressivləşir. Oftalmologiya sahəsinin əksər mütəxəssislərinin fikrincə miopiya irsi xəstəlikdir, lakin onun dizembriogenetik mənşəli olması da mümkündür. Yaxından görmənin inkişafına səbəb olan genetik qüsurlar zamanı aşağıdakı hallar müşahidə olunur:

• Göz almasının formasının uzanması. Göz almasının ön-arxa oxunun uzanması adətən birləşdirici toxumanın differensiasiya olunmamış displaziyası zamanı izlənilir və işıq şüalarının torlu qişanın önündə fokuslanmasına səbəb olur. Nəticədə uzaqda yerləşən əşyaların təsvirinin dəqiqliyi azalır. Arxa divarın həddindən çox dartılması zamanı makula nahiyəsində distrofik dəyişikliklər, torlu qişanın hissəvi və ya tam qopması, göz dibinin doğuş üsulunun seçilməsinə təsir edən digər dəyişiklikləri inkişaf edir.
• İşıq süalarının həddindən artıq sındırılması. Belə hallarda göz alması normal ölçülərə malik olur, buynuz qişanın, büllurun xarici və daxili səthlərinin anomal refraksiyası nəticəsində işıq şüaları gözün daxili qişasının önündə fokuslanır. Pis işıqlandırma şəraitində yaxın məsafədən zehni fəaliyyət zamanı göz almalarının hərəkətini təmin edən əzələlərin yorulması vəziyyəti daha da ağırlaşdırır. Gözün həddindən artıq yüklənməsi funksional akkomodasiya spazmına gətirib çıxarır, bu da korreksiya olunmadıqda gözün ön-arxa ölçüsünün uzanamsı ilə nəticələnir.
• Gözdaxili təzyiqin artması. 1-2% hallarda miopiya sistemli proqressivləşən angiomatozlu qadınlarda oftalmohipertenziya fonunda inkişaf edir. Bu tip yaxından görmə anadangəlmə olub, disgenetik mənşəyə malikdir, dölün bətndaxili inkişafı zamanı göz almasının formalaşmasının pozulması ilə əlaqədardır. Refraksiya pozulması 5-6 dioptriyaya çatır. Pozğunluq əksər hallarda yuvenil (gənclik) qlaukoma ilə müştərək şəkildə inkişaf edir, bu da görmənin cərrahi korreksiya üsullarının seçimini məhdudlaşdırır və hamiləlik zamanı xəstəliyin proqnozunu  ağırlaşdırır.

Hamilələrdə miopiyanın patogenezi

Hamiləlik zamanı relaksin və progesteronun təsirindən toxumaların elsatikliyinin artması miopiyanın proqressivləşməsinə səbəb olur, nəticədə göz alması daha da uzanır, onun arxa divarı dartılır, periferik vitreoxorioretinal distrofiya yaranır. Hestasiya dövründə göz almasının hidrodinamik göstəricilərini tənzimləyən siliar cisimdə qan cərəyanı pozulması gözdaxili təzyiqə təsir edir. Fetoplasentar kompleksin formalaşması və hamilə qadının orqanizmində qanın müvafiq qaydada paylanması ilə əlaqədar göz dibi strukturunun geridönən və üzvi dəyişiklikləri aşkar olunur.

Arteriolların spazmı nəticəsində gözün hemodinamikası əhəmiyyətli dərəcədə dəyişir. Hamiləliyin fizioloji gedişi üçün torlu qişanın damarlarının kalibri və gedişinin pozulması ilə təzahür edən funksional dəyişikliklər xarakterikdir. Ağırlaşmış hestasiya zamanı xəstələrdə retinal arteriya və onun şaxələrinin kəskin keçməməzliyi, qansızmalar, torlu qişanın ödem və ayrılması şəklində üzvi pozğunluqlar mümkündür. Hamilələrdə normada refraksiya dəyişilmir. Hamiləliyin II yarısında hestoz zamanı akkomodasiya 1 dioptriyadan çox azala bilir. Bu, progestin və estrogenin təsirindən büllurun ödemi və əyilməsi nəticəsində onun sındırma qabiliyyətinin güclənməsi ilə əlaqədardır.

Hamilələrdə miopiya təsnifatı

Mamalıq və ginekologiyada hamiləliyin aparılma taktikasının seçilməsi üçün əksər hallarda miopiyanın ağırlıq dərəcəsi üzrə formalarının sitemləşdirilməsindən istifadə olunur, çünki fizioloji doğuşlar zamanı ağır oftalmoloji fəsadların yaranması görmə pozulmalarının ifadəliyindən birbaşa asılıdır. Yaxından görmənin 3 dərəcəsi ayırd edilir:

• Zəif miopiya. Refraksiyanın pozulması -3 dioptroyaya qədər olur. Proqnostik cəhətdən daha qənaətbəxş forma hesab olunur. Hestasiya müddətində qadın 2 dəfə oftalmoloji müayinədən keçməlidir. Digər mamalıq və ekstragenital anomaliyalar olmadıqda doğuşun təbii yolla aparılması məsləhət görülür.
• Orta miopiya. Görmə pozğunluğu 3,25-6 dioptriyaya çatır. Yaxından görmənin proqressivləşmə əlamətləri olmadıqda fizioloji doğuş mümkündür. Torlu qişanın vəziyyətinin dinamik müşahidəsi üçün hamilə qadın 3 dəfə- qeydiyyata düşdükdə, hestasiyanın 20 və 36-cı həftəsində oftalmoloq müayinəsindən keçməlidir.
• Yüksək miopiya. Refraksiyanın pozulması 6 dioptriyadan çox olur. Yüksək dərəcəli yaxından görmə əkəsr hallarda torlu qişanın distrofik zədələnmələri və qopması ilə fəsadlaşır. Doğuşun Qeysəriyyə əməliyyatı ilə başa çatdırılmasına üstünlük verilir. Oftalmoloji müayinə 3 dəfə aparılır.

Hamilələrdə miopiyanın əlamətləri

Xəstəlik yaxını görmə qabiliyyəti saxlanıldığı halda uzaqda yerləşən əşyaların dəqiq təsvirinin pozulması ilə özünü büruzə verir. Yalnız ağır dərəcəli yüksək miopiya zamanı xəstələr yaxındakı əşyaları da pis gördüklərindən şikayət edirlər. Xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi artdıqca baş ağrıları, göz yuvası və alın nahiyəsində ağrı hissiyyatı, diskomfort və gözün yorulması kimi narahatlıqlar yaranır. Ehtimal olunan ağırlaşmaların inkişafına  qığılcımlar, göz önündə qara nöqtələr və ya fotopsiya (işıldayan nöqtələr, fiqurlar və ya ləkələr), görmənin vaxtaşırı dumanlanması, baxılan əşyaların formalarının təhrif olunması, görmə sahəsindəki təsvirlərin ayrı-ayrı hissələrinin itməsi dəlalət edir.

Hamilələrdə miopiyanın ağırlaşmaları

Miopiya hestasiya və doğuşun gedişinə təsir etmir, lakin hestozlar və ya doğuş fəaliyyəti ilə bağlı yüklənmələr zamanı hamilə qadının görmə keyfiyyəti pisləşə bilər. Hamiləlik zamanı miopiyanın əsas ağırlaşmalarına mərkəzi və periferik vitreoxorioretinal distrofiya (retinoşizis, torlu qişanın cırılması, şəbəkəli dəyişikliklər, pozğunluqların qarışıq formaları), görmə sinirinin diskinin ödemi, qlaukomanın kəskin tutmaları, torlu qişaya qansızma və onun qopması aiddir. Hamilələrin anemiyası zamanı distrofik dəyişikliklərin yaranma ehtimalı artır. Ən ağır hallarda görmənin tam itməsi mümkündür.

Hamilələrdə miopiyanın diaqnostikası

Adətən pasiyent miopiyanın olmasından qadın məsləhətxanasında qeydiyyata düşməzdən xeyli əvvəl xəbər tutur, nadir hallarda xəstəlik hamiləlik zamanı aşkarlanır. Diaqnostik axtarışın əsas məqsədi miopik refraksiyanın proqressivləşmə dərəcəsinin qiymətləndirilməsindən və göz dibinin patoloji dəyişikliklərinin aşkarlanmasından ibarətdir. Hamilələrdə miopiyanın ən informativ diaqnostik üsulları aşağıdakılardır:

• Görmə itiliyinin yoxlanması. Viziometriya görmənin zəifləmə dərəcəsini və yaxından görmənin ağırlığını tez bir zamanda qiymətləndirməyə, bu göstəriciləri dinamikada  izləməyə, müvafiq korreksiyaedici linzaların seçilməsinə imkan yaradır. Müayinənin nəticələri digər üsulların göstəriciləri ilə birlikdə analiz edilir.
• Birbaşa oftalmoskopiya. Göz dibinin müayinəsi zamanı damarların daralması və torlu qişanın ayrılma riskini yüksəldən degenerativ-distrofik dəyişiklikləri aşkarlanır. Periferik hissələrin ətraflı öyrənilməsi üçün dərman vasitələri ilə göz bəbəyi maksimal dərəcədə böyüdülür.
• Refraksiyanın müayinəsi. İşıq şüalarının optik mühit və göz alması strukturlarından keçərkən sınmasının parametrlərinin qiymətləndirilməsi üçün skiaskopiya və kompüter refraktometriyadan istifadə olunur. Bu üsullar vasitəsilə optik sistemin sındırma qabiliyyətinin ölçüsü və xüsusiyyətləri yüksək dəqiqliklə təyin edilir.
• Holdman linzası ilə biomikroskopiya. Bu üsul torlu qişanın və onun periferik hissələrinin vəziyyətini ətraflı öyrənir. Müayinə yüksək miopiyalı və göz alması uzanmış xəstələrdə torlu qişanın ayrı-ayrı sahələrinin qopması və distrofiyasının vaxtında aşkar edilməsi məqsədilə aparılır.
• Göz almalarının USM. Exooftalmoskopiyanın müxtəlif üsulları (təkölçülü A-skanlama, ikiölçülü B-skanlama, US-biometriya ilə birlikdə aparılan üçölçülü AB-skanlama) orqanın anatomiyası və ölçüləri barədə tam məlumat verir. Orbita damarlarının USDQ zamanı qan dövranının xüsusiyyətləri müəyyən edilir.

Gözdaxili təzyiqi ölçmək üçün əksər hallarda Maklakov üsulu ilə kontakt tonometriya tətbiq edilir. Əlavə üsullar olaraq akkomodasiyanın müayinəsi və gözün ənənəvi və ya kompüter perimetriyası aparıla bilır. Astiqmatizm, qlaukoma, akkomodasiyanın spazmı ilə differensiasiya edilir. Miopiyası olan hamilələri mama-ginekoloqla yanaşı oftalmoloq müayinə etməlidir. Göstəriş olduqda nevropatoloq, lazer oftalmocərrahın konsultasiyası təyin edilir.

Hamilələrdə miopiyanın müalicəsi

Zəif və orta ağırlıqlı miopiyası olan qadınlara adətən xüsusi müalicə təyin edilmir, torlu qişanın patoloji dəyişikliklərinin yaranması və ya xəstəliyin proressivləşməsini vaxtında aşkar etmək üçün mütəxəssis müşahidəsi məsləhət görülür. Yüksək miopiyalı xəstələrə isə göz dibi strukturlarının mübadilə prosesi və mikrosirkulyasiyasının yaxşılaşdırılması, vitreomakulyar traksiya ilə müşayiət olunan şəbəkəli distrofiyanın və torlu qişanın proqressivləşən cırılmalarının qarşısının alınması üçün müalicə təyin olunur. Göstərişlərə əsasən doğuşönü dövrdə hamilələrə aşağıda qeyd olunanlar məsləhət görülür:

• Medikamentoz terapiya. Torlu qişanın distrofiyasının azalması və ya qarşısının alınması üçün cərrahi əməliyyatdan sonra və ya adi hallarda da periferik vazodilatatorlar, antiaqreqantlar, multivitamin kompleksi və sistein törəmələrindən istifadə olunur. Bu preparatalar mikrosirkulyasiyanı yaxşılaşdırmaqla distrofik-degenerativ pozulmaların riskini azaldır.
• Profilaktik lazer koaqulyasiyası. Bu əməliyyat hamiləliyin 35 həftəsinə kimi torlu qişanın nazilməsi və ya mikrocırılmaları zamanı aparılır. Lazerin köməyilə zəif nahiyələr və cırılmalar torlu qişa ilə buynuz qişanı birləşdirən çapıqların hesabına bərpa olunur, bu da distrofik dəyişiklikləri tənzimləyir və doğuş zamanı torlu qişanın qopmasının qarşısını alır.
• Skleroplastikа. Skleranın gellər və xüsusi materiallar vasitəsilə möhkəmləndirilməsi adətən doğuşönü mərhələdə tətbiq olunur. İstisna hallarda miopiyanın sürətli proqressivləşməsi zamanı hamilənin əməliyyat olunması mümlündür. Bu müdaxilə gözün arxa hissəsi ilə torlu qişa arasındakı dartılmanı azaldaraq, güc vermə dövründə onun qopmasının qarşısını alır.

Digər cərrahi korreksiya üsulları hamilələrə göstəriş hesab olunmur.  Miopiyanın gedişini ağırlaşdıran hestozlar, erkən toksikozla bağlı intensiv qusma, anemiya və digər ağırlaşmalar müşahidə olunarsa onların aktiv müalicəsi aparılmalıdır. Gözün daxili qişasının ciddi dəyişikliklərinin sürətli proqressivləşməsi korluğa səbəb olan təhlükə yaratdıqda və bu zaman terapevtik rezistentlik müşahidə olunduqda hamiləlik dayandırılmalıdır.

Dəyişilməmiş göz dibi olan və ya hamiləlik zamanı proqressivləşməyən, cərrahi korreksiya tələb etməyən torlu qişanın periferik distrofiyası olan qadınlarda mamalıq göstərişləri olmadıqda epidural anesteziya ilə təbii doğuşun aparılması məsləhət görülür. Qeysəriyyə əməliyyatı miopiyanın dərəcəsindən asılı olmayaraq, fizioloji doğuş zamanı torlu qişa qopduqda, hamiləliyin 30-cu həftəsindən sonra lazer koaqulyasiyası yerinə yetirildikdə və bir gözündə görmə qabiliyyəti olan qadınlarda mütləq göstəriş sayılır. Digər hallarda doğuş üsulu okulist, mama-ginekoloq və hamilə ilə birlikdə seçilir. Alternativ olaraq gücvermə dövrünü süni yolla ləğv etməklə (perineotomiya, mamalıq maşalarının qoyulması və dölün vakuum-ekstraksiyası) ilə aparılan təbii doğuşlar da mümkündür.

Hamilələrdə miopiyanın proqnoz və profilaktikası

Oftalmoloji ağırlaşmaalrın yaranma ehtimalı daha çox miopiyanın ağırlıq dərəcəsindən deyil, torlu qişanı dəyişikliyindən asılıdır. Yüksək miopiyalı hamilələrdə degenerativ və distrofik proseslərin riski yüksəkdir. Profilaktik məqsədlə erkən qeydiyyata düşmə, okulistin planlı və göstərişə əsasən müayinəsi, torlu qişanın patologiyalarının və hamiləlik ağırlaşmalarının (toksikoz, hestoz, anemiyanın) vaxtında korreksiyası məsləhət görülür. Miopiyalı hamilələr zehni yüklənməni azaltmalı, kompüter qarşısında az vaxt keçirməli və xüsusi göz gimnastikalarını yerinə yetirməlidir.