Miokardın ağrısız işemiyası

Miokardın ağrısız işemiyası – ürəyin işemik xəstəliyinin ağrısız forması olub, miokardın qan dövranı çatışmazlığının yalnız obyektiv əlamətləri ilə təzahür edir. Xəstəlik zamanı ÜİX-nin tipik simptomları – təngnəfəslik, aritmiya, ağrı sindromu müşahidə olunmur, lakin obyektiv müayinələrdə (elektrokardioqrafiya, EKQ-nin sutkalıq monitorinqi, koronoqrafiya) miokardın stenokardiya üçün xarakterik dəyişiklikləri qeydə alınır. Simptomsuz gedişinə baxmayaraq, «lal» işemiyanın proqnozu qeyri-qənaətbəxşdir. Xəstəliyin müalicəsi vaxtında aparılmalıdır: həyat tərzi korreksiya edilməli, medikamentoz terapiya, bəzən isə kardiocərrahi müdaxilə icra olunmalıdır.

Miokardın ağrısız işemiyası barədə ümumi məlumat

Miokardın ağrısız işemiyası (MAİ) ‒ ÜİX-nin miokard işemiyasının yalnız obyektiv əlamətləri ilə özünü büruzə verən ağrısız formasıdır. İşemiya xəstəliyindən əziyyət çəkənlərlə yanaşı, əvvəllər koronar patologiyaların aşkarlanmadığı şəxslərdə də rast gəlinir. Miokardın ağrısız işemiyasının yayılma tezliyi populyasiyada 2-5%, ÜİX-nin risk amillərinin: irsi meyllik, essensial hipertenziya, piylənmə, hipodinamiya, şəkərli diabet, zərərli vərdişlərin müşahidə edildiyi xəstələr arasında isə 12-25% təşkil edir. Müayinədən keçən 55 yaşdan yuxarı hər 8-ci şəxsdə miokardın ağrısız işemiyasının əlamətləri izlənilir.

Miokardın ağrısız işemiyasının yaranma səbəbləri

«Lal» işemiya epizodları stenokardiyanın tipik ağrı tutmaları kimi müxtəlif amillərin: fiziki yüklənmə, stress, siqaret çəkmə, soyuq, yüksək temperatur, çoxlu miqdarda spirtli içki və ya böyük dozalarda kofein qəbulunun təsirindən baş verir. Miokardın ağrısız işemiyasının əsasında dayanan və yuxarida sadalanan amillərin təsiri altında yaranan patofizioloji səbəblər aşağıdakılardır:

• Koronar damarların stenozu. Əksər hallarda ürək arteriyalarının aterosklerotik zədələnmələri ilə bağlı olur. Bu vəziyyət «lal» işemiyalı xəstələrin 50%-dən çox hissəsində müxtəlif ifadə dərəcəsi ilə aşkarlanır. Tac arteriyalarının mənfəzinin 30-70% daralması klinik əhəmiyyətlidir. Aterosklerozdan əlavə stenoz sistemli vaskulitlər, şiş prosesləri fonunda yarana bilər.
• Tac arteriyalarının angiospazmı. Damarların daxili qişasında vazodilatator təsirli maddələrin (NO, prostasiklin) sintezinin azalması, vazokonstriktor xüsusiyyətlərə malik substansiyaların (angiotenzin II, endotelin, serotonin, tromboksan 2A) hipersekresiyası və stress, yüklənmə nəticəsində simpato-adrenal sistemin aktivliyinin artması ilə əlaqədar baş verir.
• Koronar arteriyaların trombozu. Adətən buna damarlarda aterosklerotik lövhələrin xoralaşması, qan-damar sisteminin digər hissələrindən qan cərəyanı ilə trombun yayılması, trombositlərin laxtalanma funksiyasının pozulması səbəb olur. Tromb damar mənfəzini hissəvi və ya tam örtə bilər. Birinci halda ağrılı və ya ağrısız işemiya, ikinci halda isə miokard infarktı yaranır.

Miokardın ağrısız işemiyasının inkişafı üzrə risk qrupuna ÜİX-nin inkişaf ehtimalını artıran amillərə malik pasiyentlər; hipertoniya və ya ağciyərlərin xroniki obstruktiv xəstəlikləri ilə müşayiət olunan ÜİX-nin qeydə alındığı şəxslər daxildir. Bu kateqoriyaya həmçinin iş şəraitində daima stresslə üzləşən insanlar: pilot, aviadispetçer, sürücü, cərrahlar və s. aid edilir.

Miokardın ağrısız işemiyasının patogenezi

Ağrısız işemiyanın əsasında miokardın oksigenə olan tələbatı ilə ürək əzələsinin faktiki perfuziyası arasındakı uyğunsuzluq dayanır. Bu və ya digər təsirlərdən (emosional gərginlik, fiziki yüklənmə və s.) kardiomiositlər oksigen aclığı hiss etməyə başlayır və kompensator olaraq enerji sintezinin oksigensiz tipinə – anaerob qlikolizə keçir. Qlükozanın bu metabolizm forması hüceyrələrin enerji ehtiyatlarının tez bir zamanda tükənməsinə, normada baş beynin qabıq maddəsində ağrı hissinin formalaşmasında iştirak edən sinir uclarını qıcıqlandıran birləşmələrin toplanmasına gətirib çıxarır. Miokardın ağrısız işemiyası zamanı ağrı hissiyyatı yaranmır.

Xəstəlik barədə bir neçə patogenetik hipotezlər mövcuddur, lakin onların  heç biri ağrısız tutmaların inkişaf mexanizmini sona qədər izah etmir.

İşemiya epizodlarının ağrısızlığı infarkt zamanı neyronların hissəvi ölümü, diabetik neyropatiya nəticəsində, eləcə də dərman preparatları və toksinlərin təsirindən intrakardial sinir uclarının həssaslığının   azalması ilə əlaqələndirilir. Paradoks ondan ibarətdir ki, miokardın ağrısız işemiyası anamnezində ürəyin sinir liflərinin keçiriciliyini pozan amillərin (infarkt, digər ürək-damar patologiyaları, diabet, xroniki və ya kəskin intoksikasiyalar) olmadığı nisbi sağlam şəxslərdə də rast gəlinir.

Ağrının izlənilməməsi həm də miokard işemiyasının müddəti və gücünün az olması ilə bağlıdır. Tədqiqatların nəticələrinə əsasən işemiya yalnız 3 dəqiqədən çox davam edən hallarda ağrıya səbəb olur. Lakin işemiyanın minimal təzahürlərinin angioz ağrı ilə müşayiət olunması və ya əksinə ürək əzələsinin perfuziyasının geniş yayılan uzunmüdddətli pozğunluqlarının simptomsuz gedişi barədə məlumatlar mövcuddur.

«Lal» işemiya həmçinin adenozinə (ağrı reseptorlarının kardial işemiya zamanı ifraz olunan əsas aktivatoru) həssas əzələdaxili reseptorlarının miqdarının və ya həssaslığının azalması səbəbindən ağrı hissiyyatının formalaşmasının pozulması ilə izah edilir. Buna baxmayaraq, xəstəliyin başlanmasından pasiyentin həkimə müraciət etdiyi ana qədər reseptorların sayının necə dəyişdiyini dəqiq müəyyən etmək mümkün deyil. Eləcə də adenozinin eyni konsentrasiyasında hansı səbəbdən insanların bəzilərində «lal» işemiya, digərlərində isə ağrı ilə gedən formanın inkişafı naməlum məsələ olaraq qalır.

Ağrının olmamasını həm də neyro-humoral tənzim mexanizminə malik ağrı əleyhinə sistemin aktivliyinin artması ilə əlaqələndirilir. Sinir komponentinin aktivləşməsi nəticəsində ağrı hissiyyatının azalması baş beyində talamus və retikulyar formasıyanın aktivliyinin güclənməsi hesabına reallaşır. Humoral komponent plazmada təbii opioidlərin – ağrı hissiyyatını azaldan endorfinlərin  konsentrasiyasının artması ilə təzahür edir. Müəyyən edilmişdir ki, miokardın ağrısız işemiyasının aşkarlandığı xəstələrdə fiziki yüklənmələrdən sonra, həmçinin sakitlik halında qan plazmasında endorfinlərin miqdarı klinik əlamətlərlə gedən işemiyalı şəxslərə nisbətən  yüksək olur.

Miokardın ağrısız işemiyasının təsnifatı

Həkimə müraciət və ya müayinə anında pasiyentin vəziyyətinin ağırlığının dəqiq qiymətləndirilməsi və xəstəliyin dinamikasının izlənilməsi məqsədilə kardiologiyada 1985-ci ildə təklif olunan, anamnestik məlumatlar,  işemiyanın klinik şəkli və epizodlarına əsaslanan təsnifatdan istifadə edilir: Bu təsnifata əsasən ağrısız işemiya 3 tipə ayrılır:

• I tip. Koronoqrafiya vasitəsilə ürək arteriyalarının ifadəli stenozunun təsdiqləndiyi xəstələrdə rast gəlinən miokardın ağrısız işemiyası. Pasiyentlərin anamnezində stenokardiya tutmaları, miokard infarktı olmur. Ürəyin ritm pozğunluqları, durğun ürək çatışmazlığı izlənilmir.
• II tip. Xəstəlik tarixində miokard infarktı olan pasiyentlərdə stenokardiya tutmaları ilə müşayiət olunmayan işemiya.
• III tip. Stenokardiya, vazospazm ilə gedən ÜİX fonunda «lal» işemiya. Sutka ərzində xəstələrdə ağrılı və ağrısız işemiya tutmaları müşahidə olunur.

Praktik fəaliyyətdə xəstəliyin 2 tipini özündə birləşdirən təsnifat geniş tətbiq edilir: I tip – miokard işemiyasına xas olan əlamətlərin izlənilmədiyi MAİ, II tip –  stenokardiyanın ağrı epizodları, ÜİX-nin digər formaları ilə müştərək şəkildə inkişaf edən «lal» işemiya.

Miokardın ağrısız işemiyasının əlamətləri

Ağrısız işemiyanın təhlükəliliyi onun tamamilə ağrısız gedişi ilə bağlıdır. Yalnız 2 göstərici əsasında xəstə və ya həkim patologiyanın olmasından şübhələnə bilər: anamnezdə stenokardiya, ÜİX, miokard infarktının olması və ürəyin funksiyasının profilaktik müayinəsi zamanı kardioqrammada xarakterik dəyişikliklərin qeydə alınması ilə MAİ-nin birbaşa aşkarlanması. 70% hallarda infarkt keçirən və ya ürəyin işemik xəstəliyindən əziyyət çəkən şəxslərdə ağrısız işemiyaya rast gəlmək olar. Belə xəstələrin demək olar ki, hamısında hər ağrılı tutma 4 ağrısız tutma ilə növbələnir.

Ağırlaşmalar

Xəstədə MAİ-nin olması ağırlaşmaların yüksək yaranma riskinə dəlalət edən qeyri-qənaətbəxş əlamətdir. Bu tip xəstələrdə ağrılı işemiya tutmaları olan pasiyentlərlə müqayisədə qəfləti ürək ölümünün tezliyi 3 dəfə yüksək olur. Ağrısız işemiyalarda miokard infarktı daha az ifadəli və intensivlikli əlamətlərə malik olduğundan  xəstələr fiziki yüklənməni azaltmaq və ya dayandıqmaq, dərman qəbul etmək, həkimlə məsləhətləşmək kimi zəruri ehtiyat tədbirlərinin  görülməsinə ehtiyac duymur. Belə hallarda aydın klinik əlamətlər yalnız miokardın geniş sahəli zədələnmələri və ölüm riskinin dəfələrlə artması zamanı meydana çıxır.

Miokardın ağrısız işemiyasının diaqnostikası

MAİ-nin ağrısız gedişi ilə əlaqədar xəstəliyin diaqnostikası ürək əzələsinin işemiyasının olması və onun dərəcəsi barədə obyektiv informasiyalar verən instrumental müayinə üsullarına əsaslanır. Belə işemiyanın diaqnostik əhəmiyyətli markerləri ürək fəaliyyətinin klinik əlamətlərə malik olmayan, lakin aparatlarla qeydə alınan dəyişiklikləridir. Həmçinin miokardın qan təhcizatının qiymətləndirilməsi zamanı ağrısız işemiyadan şübhələnmək olar. Bu və ya digər məlumatlar aşağıdakı üsulların köməyilə əldə edilir:

• Sakitlik halında EKQ. Diaqnostikanın ən geniş yayılmış üsullarından biridir. Ürəyin fəaliyyətində miokard işemiyası üçün xarakterik dəyişikliklərin olmasını aşkar edir. EKQ-nin çatışmazlığı məlumatların yalnız fiziki sakitlik vəziyyətində fiksə edilməsidir, halbuki ağrısız tutmalar bəzən yalnız yüklənmə zamanı baş verə bilər.
• Holter üsulu ilə EKQ-nin sutkalıq monitorinqi. EKQ-yə nisbətən daha informativdir, bu da onun pasiyentin təbii, adət etdiyi gündəlik fəaliyyəti zamanı aparılması ilə izah olunur. Gün ərzində MAİ epizodlarının sayını, davam etmə müddətini, fiziki və emosional aktivlikdən asılılığını təyin edir.
• Veloerqometriya. Üsulun mahiyyəti fiziki yüklənmənin dozalanmış artırılması zamanı EKQ və AT səviyyəsinin qeydiyyatından ibarətdir. Müayinə prosesində artan ÜYT ilə əlaqədar miokardın oksigenə olan tələbatı yüksəlir. Ağrısız işemiyalarda tac damarlarının patologiyaları nəticəsində qan təhcizatının  güclənməsi mümkün olmur, ürək əzələsi işemiyadan əziyyət çəkməyə başlayır, bu da elektrokardioqrafiyanın köməyilə qeydə alınır.
• Koronaroqrafiya (KAQ). Xəstəliklə koronar arteriyaların stenozu arasında birbaşa əlaqə sübut olunduğundan bu metod MAİ-nin diaqnostikasının əsas üsullarından sayılır. Koronoqrafiya ürək arteriyalarının daralmasının mənşəyi və dərəcəsini, neçə ədəd və məhz hansı damarların zədələndiyini, stenozun uzunluğunu müəyyən etməyə imkan verir. KAQ-nin nəticələri müalicə üsulunun seçilməsinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərir.
• Stress-ExoKQ. Normada ürək ritmik yığılır, onun əzələ lifləri nizamlı şəkildə fəaliyyət göstərir. Bu ritmiklik və ahəngdarlıq hətta fiziki yüklənmələr zamanı ÜYT yüksəldikdə də saxlanılır. Fiziki gərginlik anında miokardın hipoperfuzion sahəsi ilə ürək əzələsinin digər hissələri arasında asinxronluq yaranır. Bu pozğunluqlar stress-ExoKQ prosesində fiksə edilir.
• Miokardın TFEKT. Tək fotonlu emission kompüter tomoqrafiya miokardın qan dövranının xarakterini mikrosirkulyator damar sistemi səviyyəsində qiymətləndirməyə, miositlərin zədələnmə dərəcəsini təyin etməyə, miokardın çapıq dəyişikliklərini işemik pozğunluqlardan fərqləndirməyə şərait yaradır. TFEKT-nin köməyilə tac arteriyalarının daralmasının dərəcəsini və miokardın yığılma qabiliyyətini müəyyən etmək mümkündür.
• Ürəyin PET-KT. Miokardın qan dövranının pozulmasının dərəcə və sahəsini aşkar edir. PET-in üstünlüyü ondan ibarətdir ki, bu üsul endotelin funksiyalarının parçalanmaya meylli aterosklerotik lövhələrin gizli inkişafı üçün xarakterik ən xırda dəyişikliklərini qeydə almaq qabiliyyətinə malikdir. PET-KT vasitəsilə koronar aterosklerozun erkən aşkarlanması və preventiv tədbirlərin aparılması asanlaşır.

Miokardın ağrısız işemiyasının müalicəsi

MAİ-nın müalicə alqoritmi ÜİX-nin digər formaları ilə analojidir. Terapiyanın məqsədi xəstəliyin etioloji və patogenetik əsasının aradan qaldırılmasından ibarətdir. Müalicə risk amillərinin – siqaret çəkmə, spirtli içkilərdən istifadə, hipodinamiya, rasionda heyvan mənşəli yağlar, duz, ətin üstünlük təşkil etdiyi qeyri-rasional qidalanmanın istisnasından başlanır. Lipid və karbohidrat mübadiləsinin pozğunluqlarının korreksiyası, AT-yə nəzarət, şəkərli diabet zamanı qənaətbəxş qlikemiyanın stabilizasiyası mühüm rol oynayır. Medikamentoz terapiya miokardın fəaliyyətinin dəstəklənməsinə, onun funksional tamlığının artırılmasına, ritmin normalizasiyasına yönəldilir. Müalicə məqsədilə aşağıdakı qrup preparatlardan istifadə olunur:

1. β-adrenoblokatorlar (BAB). ÜYT-ni azaldır, ifadəli antianginal təsir göstərir, miokardın fiziki yüklənmələrə dözümlüyünü artırır. BAB-ın ürək əzələsinin ağrılı və ağrısız işemiya epizodlarının tezliyi və müddətini azaltması sübut olunmuşdur. İfadəli antiaritmik təsir sayəsində həyat proqnozunu yaxşılaşdırır.
2. Kalsium antaqonistləri (KA). ÜYT-ni azaldır, koronar və periferik arteriyaları genişləndirir, ürək ritmini normallaşdırır.  Kardiomiositlərdə metabolik prosesləri zəiflətməklə onların oksigenə tələbatını azaldır, fiziki yüklənmələrə tolerantlığı artırır. Xəstəliyin epizodlarının qarşısını almaq baxımından BAB-la müqayisədə daha az effektivdir.
3. Nitratlar. Koronar arteriyalarda müqaviməti azaldır, kollateral qan dövranını stimulyasiya edir, onu miokardın işemiya sahələrinə yönləndirir, aktiv kollateralların, arteriyalar arası anastomozların  miqdarını artırır. Aterosklerotik zədələnmə sahələrində tac damarların mənfəzini genişləndirərək, kardioprotektiv təsir göstərir.
4. Nitratabənzər vazodilatatorlar. Onların əsas təsiri periferik və tac arteriyalarının endoteliositləri tərəfindən güclü damargenişləndirici amilin – azot oksidinin ifrazının stimulyasiyasıdır. Onun hesabına miokardın qan təhcizatı yaxşılaşır, ürək miositlərinin oksigenə tələbatı azalır. Ağrısız işemiyanın səbəblərini aradan qaldırmır, lakin onun epizodlarının tezliyini aşağı salır.
5. Statinlər. Ağrısız işemiyanın patogenezinin vacib həlqələrindən birinə -aterosklerotik prosesə təsir edir. Qanda aşağı sıxlıqlı lipoproteinlərin səviyyəsini azaltmaqla tac damarlarının divarlarında aterosklerotik lövhələrin formalaşmasının qarşısını alır, damar mənfəzinin daralmasına və ürək əzələsinin perfuziyasının pozulmasına mane olur.
6. APF inhibitorları. Kardio- və vazoprotektiv xüsusiyyətlərə malikdir. Kardioproteksiya miokardın oksigenə olan tələbatı ilə onun perfuziyası arasındakı balansın bərpası və stabilizasiyası ilə ifadə olunur. Bundan əlavə APF inhibitorları damarlara antisklerotik təsir göstərir, endotelin funksiyasını normallaşdırır, bununla da arteriya divarlarının tonus və elastikliyini bərpa edir.
7. Antitrombositar preparatlar. Trombositlərin laxtalanma qabiliyyətini zəiflədir, koronar arteriyaların zədələnmiş sahələrində trombların yaranmasını azaldır. İlk növbədə ağrısız işemiyalı və miokard infarkt keçirən xəstələrə məsləhət görülür. Təkrari koronar hallar, xüsusən qəfləti ürək ölümü riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır.

Cərrahi müalicə miokardın normal və ya norma vəziyyətinə yaxın perfuziyasının bərpa edilməsi məqsədilə aparılır, aortokoronar şuntlanma və ya koronar arteriyaların stentlənməsi yolu ilə yerinə yetirilir. Müalicə üsulu xəstənin vəziyyəti, ürək arteriyalarının zədələnmə dərəcəsi,  yanaşı gedən xəstəliklər, miokardın işemiya sahəsinin ölçüsündən və s. asılıdır.  Əməliyyatdan sonra ağrısız işemiyanın təkrarlanan tutmalarının tezliyi 33% təşkil edir, ölüm ehtimalı isə 25% azalır.

Miokardın ağrısız işemiyasının proqnoz və profilaktikası

Adekvat müalicə aparılmadıqda xəstəliyin proqnozu qeyri-qənaətbəxş sayılır. Stabil gedişli ÜİX və ağrısız işemiya tutmaları olan pasiyentlərin təxminən 50% diaqnozun qoyulmasından sonra 2,5 il ərzində koronar hallar (qeyri-letal infarkt, ölüm, hospitalizasiya tələb edən stenokardiya tutmaları) keçirir. Anamnezində miokard infarktı olan MAİ-li xəstələr arasında letallıq 20%-ə bərabərdir.

Hər il (xüsusən 50 yaşdan sonra) kontrol kardioloji müayinələrin, eləcə də işemik epizodların vaxtında diaqnostika və müalicəsinin aparılması MAİ zamanı pozğunluqların tezliyini və onunla bağlı ölüm hallarını azaldır.