Perikardit

Perikardit – ürəkətrafı kisənin (ürəyin xarici qişası – perikard) əsasən infeksion, revmatik və ya postinfarkt xarakterli iltihabıdır. Patologiya halsızlıq, döş sümüyü arxasında nəfəsalma anında güclənən daimi ağrılar, öskürəklə (quru perikardit) özünü büruzə verir. Xəstəlik bir sıra hallarda perikard qatları arasına mayenin sızması (eksudativ perikardit) və güclü təngnəfəsliklə müşayiət olunur. Eksudativ perikardit irinləmə və ürəyin tamponadası ilə ağırlaşa, təcili cərrahi müdaxilənin aparılmasını tələb edə bilər.

Perikardit barədə ümumi məlumat

Perikardit hər hansı bir xəstəliyin (sistemli, infeksion və ya kardial) əlaməti, daxili orqanların müxtəlif patologiyaları və ya travmalarının fəsadı kimi təzahür edə bilər. Bəzən xəstəliyin klinik şəklində məhz perikardit birinci dərəcəli əhəmiyyət kəsb edir, patologiyanın digər simptomları isə ikinci plana keçir. Təxminən 3-6% hallarda perikarditin  əlamətləri yalnız autopsiya zamanı aşkarlanır. Perikarditlər hər yaşda müşahidə edilir, lakin yetkin və yaşlı şəxslər arasında, xüsusən qadın cinsinin nümayəndələrində daha çox qeydə alınır.

Perikardit zamanı iltihabi prosesə ürəyin seroz toxuma qişası – seroz perikard (parietal, visseral qatlar və perikard boşluğu) məruz qalır. Perikardda baş verən dəyişikliklər qan damarlarını keçiriciliyinin artması və genişlənməsi, leykositlərin infiltrasiyası, fibrin çöküntüləri, bitişmə prosesləri, çapıqların formalaşması, perikard qatlarının kalsifikasiyası, ürəyin kompressiyası ilə xarakterizə olunur.

Perikarditin yaranma səbəbləri

Perikardit infeksion və ya qeyri-infeksion (aseptik) mənşəli olur. Perikarditin ən geniş yayılmış səbəblərinə revmatizm və vərəm aiddir. Revmatizmdə perikardit adətən ürəyin digər qatlarının: endokard və miokardın zədələnməsi ilə müşayiət olunur. Revmatik və əksər vərəm etiologiyalı perikarditlər infeksion-allergik prosesin təzahürü sayılır. Bəzi hallarda perikardın vərəm mənşəli zədələnməsi ağciyərlər və limfatik düyünlərdən infeksiyanın limfa axacaqları ilə miqrasiyası zamanı baş verir.

Perikarditin inkişaf riski aşağıda qeyd olunan vəziyyətlərdə xüsusilə yüksək olur:

• virus (qrip, qızılca) və bakterial (vərəm, skarlatina, angina) infeksiyalar, sepsis, göbələk və ya parazitar xəstəliklər. Bəzən ürəkətrafı kisəyə iltihabi proses pnevmoniya, plevrit, endokardit zamanı qonşu orqanlardan limfogen və ya hematogen yolla yayılır.
• allergik xəstəliklər (zərdab xəstəliyi, dərman allergiyası)
• birləşdirici toxumanın sistem xəstəlikləri (sistemli qırmızı qurd eşənəyi, revmatizm, revmatoid artrit və s.)
• ürək xəstəlikləri (miokard infarktı, endokardit və miokarditin ağırlaşması)
• travmalar zamanı ürəyin zədələnməsi (ürək nahiyəsinə güclü zərbə və ya yaralanma), əməliyyatlar
• bədxassəli şişlər
• metabolik pozğunluqlar (uremiya, podaqra zamanı perikarda toksiki təzyiq), şüa zədələnməsi
• perikardın inkişaf qüsurları (kista, divertikullar)
• ümumi ödemlər və hemodinamik dəyişikliklər (perikard boşluğunda mayenin toplanmasına gətirib çıxarır)

Perikarditlərin təsnifatı

Perikarditlər birincili və ikincili (miokard, ağciyər və digər daxili orqanların xəstəliklərinin fəsadı) olur. Perikardit məhdud (ürəyin əsasında), hissəvi və ya  diffuz (seroz qişanı bütövlükdə əhatə edən) formalara ayrılır.

Klinik xüsusiyyətlərindən asılı olaraq, kəskin və xroniki perikarditlər ayırd edilir.

Kəskin perikarditlər

Kəskin perikarditlər sürətlə inkişaf edərək, 6 aydan az davam edir:

1. Quru və ya fibrinoz – seroz qişa damarlarının qanla həddindən artıq dolması və perikard boşluğuna fibrinin çökməsi nəticəsində yaranır; az miqdarda maye ekssudat izlənilir.
2. Eksudativ – perikardın parietal və visseral qatları arasına maye və ya yarımmaye ekssudatın toplanması. Ekssudat müxtəlif xarakterli ola bilər:

• seroz-fibrinoz (maye və plastik ekssudatın qarışığı; kiçik həcmdə olduqda tamamilə sorula bilər)
• hemorragik (qanlı ekssudat) – perikardın vərəm mənşəli və sinqot iltihabı zamanı.
  1. ürəyin tamponadası ilə gedən – perikard boşluğunda mayenin toplanması onun daxilində təzyiqin yüksəlməsinə və ürəyin normal fəaliyyətinin pozulmasına səbəb ola bilər.
  2. ürəyin tamponadası ilə ağırlaşmayan
• irinli

Perikarditin hər bir formasında ekssudatda müxtəlif miqdarda qanın formalı elementləri (leykositlər, limfositlər, eritrositlər və s.) mövcud olur.

Xroniki perikarditlər

Xroniki perikarditlər ləng inkişaf edir, 6 aydan çox davam edir:

1. Eksudativ
2. Adheziv – müxtəlif etiologiyalı perikarditlərin qalığı. İltihabi proses ekssudativ mərhələdən profuktiv fazaya keçdikdə əvvəlcə qranulyasiya, sonra isə çapıq toxuması formalaşır, perikard qatları yapışır, səhifələr arasında və ya qonşu toxumalarla (diafraqma, plevra, döş sümüyü) bitişmələr yaranır:

• simptomsuz (qan dövrünının davamlı pozulmaları qeydə alınmır)
• ürək fəaliyyətinin funksional pozğunluqları ilə
• dəyişilmiş perikardda kalsium duzlarının toplanması ilə («zirehli» ürək)
• ekstrakardial (perikardial və plevrokardial) bitişmələrlə
• konstriktiv – perikard qatlarının fibroz qalınlaşması və onların kalsifikasiyası. Perikardın sərtləşməsi nəticəsində diastola mərhələsində ürək kameralarının qanla dolması zəifləyir, venoz durğunluq inkişaf edir.
• perikard boyunca iltihabi qranulomaların disseminasiyası, məsələn, vərəm etiologiyalı perikarditdə

3. Eksudativ-adheziv.

Həmçinin qeyri-iltihabi xarakterli perikarditlərə rast gəlinir:

1. Hidroperikard – xroniki ürək çatışmazlığı ilə ağırlaşan xəstəliklər zamanı perikard boşluğuna seroz mayenin yığılması.
2. Hemoperikard – ürəyin yaralanmaları, ürək anevrizmasının cırılması ilə əlaqədar perikard boşluğunda mayenin toplanması.
3. Xiloperikard – perikard boşluğunda xilyoz limfanın toplanması.
4. Pnevmoperikard – döş qəfəsi və perikardın yaralanmalarında perikard boşluğunda qaz və ya havanın olması.
5. Miksedema, uremiya, podaqra zamanı ekssudat.

Perikardda müxtəlif törəmələr əmələ bilər:

• Birincili şişlər: xoşxassəli – fibroma, teratoma, angioma və bədxassəli – sarkoma, mezotelioma.
• İkincili – digər orqanların (ağciyərlər, süd vəziləri, qida borusu və s.) bədxassəli şişlərinin metastazlaşması nəticəsində perikardın zədələnməsi.
• Paraneoplastik sindrom – bədxassəli şişin bütün orqanizmə təsiri ilə əlaqədar perikardın zədələnməsi.

Kistalar (perikardial, selomik) perikardın nadir rast gəlinən patologiyasıdır. Onların divarı fibroz toxumasından yaranır və  perikarda analoji olaraq mezotellə örtülü olur. Perikardial kistalar anadangəlmə və qazanılmış (perikarditlərdə), eləcə də stabil həcmli və ya  proqressivləşən olur.

Perikarditin əlamətləri

Perikarditin təzahürləri onun forması, iltihabi prosesin mərhələsi, eksudatın xarakteri və  perikard boşluğuna toplanma sürəti, bitişmə prosesinin ifadəliliyindən asılıdır. Perikardın kəskin iltihabında adətən fibrinoz (quru) perikardit müşahidə edilir, bu formanın əlamətləri eksudatın ifrazı və toplanmasından asılı olaraq, dəyişir.

Fibrinoz perikardit

Ürək nahiyəsində ağrılar və perikardın sürtünmə küyü ilə özünü büruzə verir. Döş qəfəsində meydana çıxan ağrı küt və ya sıxıcı xarakterli olub,  bəzən kürəyin sol hissəsi, boyun, ciyinlərə irradiasiya edir. Əksər hallarda ağrı mülayim olur, lakin bir sıra hallarda stenokardiya tutmasını xatırladan güclü və əzabverici ağrılar baş verir. Stenokardiya zamanı yaranan ağrılardan fərqli olaraq, perikardit üçün onun tədricən güclənməsi, bir neçə saatdan başlayaraq günlərlə davam etməsi, nitroqliserinin qəbuluna reaksiyanın olmaması, narkotik analgetiklərin təsirindən müvəqqəti aradan qalxması səciyyəvidir. Pasiyentlərdə eyni zamanda təngnəfəslik, ürəkdöyünmə, halsızlıq, quru öskürək, titrəmə  müşahidə oluna bilər, bu da quru plevritin təzahürlərinə bənzəyir. Perikardit zamanı izlənilən ağrının xarakterik əlaməti onun dərin tənəffüs, öskürək, udqunma, bədən vəziyyətinin dəyişməsi (oturarkən zəifləməsi, arxası üstə uzanarkən artması) zamanı güclənməsidir. Tənəffüs tezləşmiş və səthi olur.

Ürək və ağciyərlərin auskultasiyasında perikardın sürtünmə küyü eşidilir. Fibrinoz perikardit 2-3 həftədən sonra sağala və ya ekssudativ və yaxud adgeziv formaya keçə bilər.

Eksudativ perikardit

Eksudativ perikardit  fibrinoz perikarditin nəticəsi kimi və ya kəskin allergik, vərəm və yaxud şiş mənşəli perikarditlər zamanı sərbəst şəkildə inkişaf edir.

Xəstələr ürək nahiyəsində ağrılar, döş qəfəsində sıxılma hissinin yaranmasından şikayət edir. Eksudatın toplanması ilə əlaqədar boş, qaraciyər və qapı venalarında qanın sirkulyasiyası pozulur, təngnəfəslik baş verir,  qida borusu (disfagiya), diafraqmal sinir (hıçqırma yaranır) sıxılır. Demək olar ki, bütün xəstələrdə qızdırma müşahidə edilir. Baxış zamanı üz, boyun, döş qəfəsinin ön səthinin şişkinliyi, boyun venalarının qabarması (“Stoks yaxalığı”), qabırğalararası sahələrin hamarlaşması, sianozlu solğun dəri nəzərə çarpır.

Perikarditi ağırlaşmaları

Eksudativ perikardit  ürəyin tamponadası, konstriktiv perikardit isə qan dövranı çatışmazlığı: ekssudat tərəfindən boş və qaraciyər venaları, sağ qulaqcığın sıxılması, bu da mədəciklərin diastolasını çətinləşdirir; qaraciyərin psevdosirrozu ilə ağırlaşa bilər.

Perikardit miokardın eksudatla təmasda olan qatlarında iltihabi və degenerativ dəyişikliklərə səbəb olur (mioperikardit). Çapıq toxumasının inkişafı nəticəsində miokardın qonşu orqanlar, döş qəfəsi, onurğa ilə bitişməsinə (mediastino-perikardit) rast gəlinir.

Perikarditin diaqnostikası

Perikarditin bir sıra formaları (konstriktiv perikardit,  ürəyin tamponadası ilə müşayiət olunan ekssudativ perikardit, irinli və şiş etiologiyalı perikarditlər) xəstənin həyatı üçün təhlükə daşıdığından onun erkən diaqnostikası mühüm əhəmiyyət kəsb edir. Diaqnostika prosesində perikardit digər xəstəliklərdən, ilk növbədə kəskin miokard infarktı ilə differensiasiya edilməli, perikarditin etiologiyası aydınlaşdırılmalıdır.

Perikarditin diaqnostik alqoritmi anamnezin toplanması, baxış (ürəyin auskultasiya və perkussiyası), laborator müayinələrin aparılmasından ibarətdir. Perikarditin yaranam səbəbi və xarakterini dəqiqləşdirmək üçün qanın ümumi, immunoloji və biokimyəvi (ümumi zülal, zülal fraksiyaları, kreatinkinaza, fibrinogen, seromukoid, C-reaktiv zülal, sidik cövhəri, LE-hüceyrələr) analizi aparılır.

EKQ kəskin quru perikardit, eksudativ perikarditin başlanğıc mərhələsi və adheziv perikarditin (ürək boşluqlarının sıxılması zamanı) diaqnostikasında böyük rol oynayır. Perikardın eksudativ və xroniki iltihabı zamanı miokardın elektrik aktivliyinin azalması aşkarlanır. FKQ (fonokardioqrafiya) funksional ürək sikli ilə bağlı olmayan sistolik və diastolik küyləri, vaxtaşırı yaranan yüksəktezlikli kənaraçıxmaları müəyyən edir.

Ekssudativ perikarditin diaqnostikasında ağciyərlərin rentgenoqrafiyası infromativliyi ilə seçilir (ürəyin kölgəsinin dəyişməsi, ölçülərinin artması müşahidə edilir: şarabənzər kölgə kəskin proses, üçbucaq forma isə xroniki proses üçün səciyyəvidir). Perikard boşluğunda toplanan mayenin həcmi 250ml-dən az olduqda ürəyin kölgəsinin ölçüləri dəyişmir. Ürək kölgəsinin konturlarının zəif pulsasiyası qeydə alınır. Ürəkətrafı kisənin ekssudatla dolu olduğu hallarda ürəyin kölgəsi dəqiq seçilmir. Konstriktiv perikarditdə plevroperikardial bitişmələrlə əlaqədar ürəyin sərhədləri aydın nəzərə çarpmır. Çoxsaylı bitişmələr səbəbindən tənəffüs və bədən vəziyyətinin dəyişməsi zamanı forma və vəziyyəti pozulmayan “hərəkətsiz” ürək izlənilə bilər. «Zirehli» ürək zamanı perikardda kirəcləşmə müəyyən edilir.

Döş qəfəsinin KT, ürəyin MRT və MSKT perikardın qalınlaşması və kalsifikasiyasını aşkar edir.

Exokardioqrafiya  perikarditin əsas müayinə üsuludur. Onun köməyilə perikard boşluğunda  hətta ən kiçik həcmli (~ 15 ml) maye ekssudatı, ürəyin hərəkətinin dəyişməsi, bitişmələr, perikard qatlarının qalınlaşmasını təyin etmək mümkündür.

Ekssudativ perikarditlərdə perikardın diaqnostik punksiyası və biopsiyası vasitəsilə maye  analiz olunur (sitoloji, biokimyəvi, bakterioloji, immunoloji). İltihab, qan, irin, şişin əlamətlərinin olması düzgün diaqnozun qoyulmasına kömək edir.

Perikarditin müalicəsi

Perikarditin müalicə üsulu xəstəliyin klinik-morfoloji forması və etiologiyasından asılıdır. Kəskin perikardit zamanı prosesin aktiv dövrü keçənə qədər yataq rejimi göstəriş hesab olunur. Xroniki perikardit hallarında rejim xəstənin vəziyyətinə əsasən müəyyən edilir (fiziki aktivliyin məhdudlaşdırılması, dietoterapiya: az-az prosiyalarla tez-tez qidalanma, xörək duzunun qəbulunun azaldılması).

Kəskin fibrinoz (quru) perikarditlərdə simptomatik müalicə: qeyri-steroid iltihabəleyhinə preparatlar (asetilsalisil turşusu, indometasin, ibuprofen və s.), ifadəli ağrı sindromunu aradan qaldırmaq üçün analgetiklər, ürək əzələsində mübadilə proseslərini normalaşdıran preparatlar,  kalium preparatları təyin edilir.

Ürəyin kompressiyasının əlamətlərinin müşahidə olunmadığı kəskin ekssudativ perikarditlərin müalicəsi quru perikarditlərin terapiyası ilə analojidir. Müalicə prosesində hemodinamikanın əsas göstəriciləri (AT, mərkəzi venoz təzyiq, ÜYT, ürək və vurğu indeksləri və s.), eksudatın həcmi və kəskin ürək tamponadasının əlamətləri ciddi nəzarət altına alınmalıdır.

Bakterial infeskiya fonunda inkişaf edən və ya irinli perikarditlərin müalicəsində antibiotiklər (parenteral və yerli – perikard boşluğunun drenajlanmasından sonra kateter vasitəsilə) tətbiq edilir. Antibiotiklər törədicinin həssaslığı nəzərə alınmaqla seçilir. Vərəm mənşəli perikarditlərdə 6-8 ay ərzində 2-3 vərəm əleyhinə preparat təyin edilir. Miokardın şiş etiologiyalı zədələnmələrində perikard boşluğuna sitostatik vasitələrin yeridilməsi; hemoperikard zamanı qanın aspirasiyası və fibrinolitik preparatların yeridilməsi üçün drenajlamadan istifadə olunur.

İkincili perikarditlərin müalicəsi. Qlükokortikoidlər (prednizalon) eksudatın tez bir zamanda və tam şəkildə sorulmasına (xüsusən allergik mənşəli və birləşdirici toxumanın sistem xəstəlikləri fonunda inkişaf edən perikarditlərdə) səbəb olur, əsas xəstəliyin (sistemli qırmızı qurd eşənəyi, kəskin revmatik qızdırma, yuvenil revmatoid artrit) terapiyasına daxil edilir.

Eksudatın sürətlə toplandığı hallarda – ürəyin tamponadasının yaranma təhlükəsinə rast gəlinmədikdə mayeni xaric etmək üçün perikardiosentez (perikardın punksiyası) aparılır. Bu üsuldan həmçinin 2 həftədən artıq davam edən müalicə prosesində ekssudatın ləng sorulması zamanı onun xarakter və mənşəyini (şiş, vərəm, göbələk və s.) təyin etmək üçün istifadə olunur.

Xroniki venoz durğunluq və ürəyin kompressiyası ilə müşayiət olunan konstriktiv perikarditli pasiyentlərdə cərrahi müalicə: perikardın çapıqlaşmış, dəyişilmiş sahələrinin və bitişmələrin rezeksiyası (subtotal perikardektomiya) həyata keçirilir.

Perikarditin proqnoz və profilaktikası

Perikarditin proqnozu əksər hallarda qənaətbəxşdir. Düzgün və zamanında aparılan müalicə pasiyentlərin əmək qabiliyyətinin bərpasına səbəb olur. İrinli perikarditdə təxirəsalınmaz müalicəvi tədbirlər aparılmadıqda xəstəlik həyat üçün təhlükə daşıya bilər. Adheziv perikardit zamanı cərrahi müdaxilə kifayət qədər effektiv olmadığından  dayanıqlı dəyişikliklər davam edir.

Perikarditin yalnız ikincili profilaktikası mümkündür: kardioloq, revmatoloqun dispanser müşahidəsi, müntəzəm EKQ və exokardiqrafiya, xroniki ocaqların sanasiyası, sağlam həyat  tərzi, mülayim fiziki yüklənmə.