Hestasion pielonefrit
Hestasion pielonefrit — hamiləlik dövründə urodinamik dəyişikliklərin təsirindən böyrəyin interstisial toxuması, kasa-ləyən sistemi, kanalcıq aparatının kəskin yaranan və ya kəskinləşən infeksion iltihabıdır. Kəskin fazada beldə ağrılar, dizuriya, bədən hərarətinin yüksəlməsi müşahidə olunur, xroniki faza isə əlamətsiz keçə bilir. Diaqnoz qan və sidiyin laborator müayinələri, böyrəklərin USM əsasında qoyulur. Müalicə pozision drenəedici, antibakterial, dezintoksikasiyaedici və densensibiləedici terapiyadan ibarətdir. Xəstəliyin ağır gedişi zamanı cərrahi müdaxilə aparıla bilər: ləyənlərin kateterizasıyası, nefrostomiya, böyrəklərin dekapulyasiyası, nefrektomiya.
Hestasion pielonefrit barədə ümumi məlumat
Hestasion pielonefrit hamiləliyin gedişini ağırlaşdıran ən geniş yayılmış uroloji patologiya olub, hamilələrin 3-10%-də rast gəlinir. Xroniki formalar adətən təkrar hestasiyalarda, kəskin forma isə ilk dəfə hamilə qalan qadınlarda müşahidə olunur, bu da doğmayan qadınlarda qarnın ön divarının yüksək tonusu və böyüyən uşaqlığın sidik axarlarına güclü təzyiqi ilə əlaqədardır. Hər 3-cü xəstədə pozğunluq hestasiya ilə bağlı olur, 50%-dən çox hallarda hamilələrdə, 15% hallarda-zahılarda, 20-30% hallarda isə doğuşdan sonrakı dövrdə aşkarlanır. Patologiyanın vaxtında diaqnostikası və müalicəsinın aktuallığı ağır mamalıq və perinatal fəsadlaşmaların (hamiləliyin pozulmasına kimi) yüksək yaranma ehtimalı ilə əlaqədardır.
Hestasion pielonefritin yaranma səbəbləri
Hamilələrin kasa-ləyən və kanalcıq sistemində iltihabi proseslər infeksion agentlərin təsirindən yaranır. 95% hallarda ağırlaşmamış pielonefritli xəstələrin sidiyində törədicinin monokulturası izlənilir, xəstələrin 5%-də isə iltihab mikrob assosiasiyası tərəfindən törədilir. Adətən xəstəlik periuretral nahiyədə kolonizasiyalaşan şərti-patogen mikroorqanizmlər tərəfindən yaranır: xəstələrin 80%-də bağırsaq çöpü, 10%-də saprofit stafilokkk, az hallarda isə klebsiella, enterokokk, streptokokk, epidermal stafilokk, psevdomonad, kandida, xlamidiya, qonokokk, mikoplazma və viruslar aşkar edilir. Mamalıq və ginekologiya sahəsində aparılan tədqiqatların nəticələrinə əsasən hamilələrin 0,5-30%-də sidikdə patogen mikroflora aşkar edilmir.
Mütəxəssislər tərəfindən hestasiya dövründə törədicinin tez bir zamanda sidik çıxarıcı sistemə daxil olması və yayılmasına səbəb olan bir sıra faktorlar və risk amilləri qeyd olunmuşdur. Xəstəliyin riks qrupuna böyrək və sidik axarlarının anomaliyaları, böyrək daşı xəstəliyi, şəkərli diabetdən əziyyət çəkən və eləcə də sosial müdafiə olunmamış kontingentə mənsub olan qadınlar daxildir. Hamilələrdə pielonefritin yaranma ehtimalını artıran amillər aşağıdakılardır:
- Hestasiya zamanı urodinamik dəyişikliklər. Progesteronun təsirindən, həmçinin böyüyən uşaqlığın sidik axarlarına təzyiqi zamanı sağlam hamilələrin 80%-də ləyən, kasacıqların, ureteral axacaqların genişlənməsi baş verir. Hestasiyanın son mərhələlərində sidik kanalının sfinkteri zəifləyir. Vəziyyət sidik axarlarının peristaltikasının zəifləməsi, sidik kisəsinin tonusunun azalması, kasa-ləyən aparatında hemodinamik pozulmaları fonunda yumaqcıq filtrasiyasının artması ilə ağırlaşır.
- Simptomsuz bakteriuriya. 4-10% xəstələrin sidiyində şərti-patogen flora aşkarlanır, lakin iltihabi prosesin klinik əlamətləri müşahidə olunmur. Sidik mikroorqanizmlərin çoxalması üçün əlverişli mühüt hesab olunduğundan onun durğunluğu və sidik çıxarıcı orqanlarda reflüks fonunda bakteriuriyalı qadınların 30-80%-də saprofik flora aktivləşir, kəskin pielonefrit inkişaf edir. Əvvəllər keçirilmiş uroloji iltihablar əlavə risk amili rolunu oynayır.
- İnfeksion genital və ekstragenital patologiyalar. Vulvit, kolpit, endoservisit, bakterial vaginoz zamanı törədicinin qalxan yolla yayılaraq sidiyi infeksiyalaşdırması mümkündür. Bir sıra hallarda daşıyıcı forma və ya latent gedişli xroniki infeksiyalar zamanı törədici hematogen yolla iltihab ocağından böyrək toxumasına daxil olur. Hestasiya dövrünün sonunda qlükokortikoidlərin səviyyəsinin artması nəticəsində yaranan immunosupressiya yüksək bakteriemiyaya səbəb olur.
Hestasion pielonefritin patogenezi
Hestasion pielonefritin törədicisinin əsas yayılma yolu qalxan infeksiyalaşma sayılır. Hamiləlik zamanı sidik çıxarıcı orqanlarda gedən anatomik-funksional dəyişikliklər sidiyin durğunlaşmasına, sidik kisəsi, sidik axarları, ləyənlərdə hidrostatik təzyiqin artmasına və bunun nəticəsində sidik kisəsi-sidik axarları, sidik axarları-ləyən, pielotubulyar və pielovenoz reflükslərin yaranmasına gətirib çıxardır. Əvvəlcə mikroorqanizmlər sidik çıxarıcı traktın -sidik kanalı və sidik kisəsinın aşağı hissələrində kolonizasiyalaşır. Sonra mövcud olan reflükslər hesabına onlar böyrək ləyənlərinə kimi yayılır, uroteliuma adgeziya olaraq böyrək toxumasına daxil olur, bununla da kəskin iltihabi prosesin yaranmasına səbəb olur. Az hallarda infeksiyalaşma hematogen yolla baş verir.
Hestasion pielonefritin təsnifatı
Hestasion pielonefritin formalarının sistemləşdirilməsində xəstəliyin inkişafı və gedişinin xüsusiyyətlərini əks etdirən patogenetik və klinik kriteriyalardan istifadə olunur. Təklif olunmuş təsnifat hamiləlik və doğuşun aparılmasında optimal taktikanın seçilməsi, baş verə biləcək ağırlaşmaların proqnozlaşdırılmasında istifadə olunur. Mama-ginekoloqlar və uroloqlar tərəfindən hamilələrin pielonefritinin aşağıdakı formaları ayırd edilir:
- Patogenezə görə: birincili və ikincili. İltihab intakt morfoloji əsas üzərində yarandıqda bu hal birincili sayılır. İkincili pieolonefritə anatomik qüsurlar zamanı obstruksiya, böyrəklərin dizembriogenetik zədələnmələri, dismetamolik nefropatiyalar səbəb olur.
- Gedişinə görə: kəskin və xroniki. Kəskin iltihab 2-10% hallarda xüsusən birinci hamiləlik zamanı yaranır, nəzərəçarpan klinik simptomatika ilə fərqlənir. Xroniki forma isə tədricən (latent forma) və ya kəskin prosesin davamı kimi (residivləçən manifest forma) inkişaf edir
- Dövrlərə görə: kəskinləşmə, hssəvi və tam remissiya. Kəskinləşmə dövrü üçün böyrək toxumasının zədələnməsi zamanı yaranan aktiv simptomatika xarakterikdir. Hissəvi remissiyada əlamətlərin geriyə inkişafı müşahidə olunur, tam remissiyada isə pielonefritin klinik-laborator əlamətləri izlənilmir.
Proses adətən sağtərəfli, az hallarda sol və ya ikitərəfli olur. Patoloji dəyişikliklərin xarakterindən asılı olaraq iltihabın seroz, diffuz, irinli ocaqlı (destruktiv) və apostematoz formaları qeyd edilir. Hestasion pielonefritin daha ağır formalarına böyrəklərin abses və karbunkulu aiddir. Xəstəliyin sistemləşdirilməsi zamanı böyrəklərin iltihab prosesində stabil qalan və ya dəyişilən funksional vəziyyəti nəzərə alınmalıdır.
Hestasion pielonefritin əlamətləri
İlk dəfə hamilə qalan qadınlarda xəstəliyin əlamətləri adətən hestasiyanın 4-5-ci aylarında, təkrar hamiləlik zamanı isə 6-8-ci aylarda müşahidə olunur. Pielonefritin tipik əlamətinə zədələnən tərəfdə böyrək sancılarını xatırladan intensiv ağrılar aiddir. Ağrı bel nahiyəsində yaranaraq, qarnın aşağı hissəsi, qasıq, xarici cinsiyyət üzvləri, budun daxili səthinə irradiasiya edir. III trimestrdə ağrılar az intensiv olur, dizuriya əlamətləri üstünlük təşkil edir. Kəskin iltihab üçün prosesin qəflətən başlanması və ifadəli intoksikasiya sindromu – halsızlıq, hipertermiya, titrətmə, oynaq və əzələ ağrıları xarakterikdir. Latent xroniki formalar əksər hallarda simptomsuz keçir və laborator müayinələr zamanı aşkarlanır.
Hestasion pielonefritin ağırlaşmaları
Hestasion pielonefritin yaranması hamiləliyin gedişini, onun proqnozunu ağırlaşdırır. Xəstəlik ana və döl üçün təhlükə yaradır. II trimestrdə hamilələrdə pielonefritin ən çox rast gəlinən mamalıq ağırlaşmalarına ödemlərin yaranması, arterial təzyiqin yüksəlməsi, proteinuriya, göz dibi damarlarının dəyişilməsi, kapilyar arxitektonikasının kobud pozğunluqları və ağciyır hipertenziyası ilə müşayiət edilən hestoz hesab olunur. Kəskin ağrı sindromu və hipertermiya fonunda uşaqlığın oyanıqlığının yüksəlməsi səbəbindən hamiləliyin pozulması, spontan düşüklər, vaxtından əvvəl doğuş hallarının yaranma riski artır. Əksər hallarda böyrək toxumasında eritropoetinin sintezinin zəifləməsi nəticəsində anemiya inkişaf edir.
Perinatal ağırlaşmalar adətən dölün hipoksiyası və onun inkişafının ləngiməsinə gətirib çıxardan fetoplasentar çatışmazlıq fonunda yaranır. Pielonefrit zamanı çox hallarda dölün bətndaxili infeksiyalaşması, dölyanı mayenin axması, amnionit müşahidə olunur. Yenidoğulmuşlarda kəskin tənəffüs çatışmazlığının yaranma riski yüksək olur. Perinatal ölüm halları 2,4% təşkil edir. Hestasion dövrünün ağırlaşmalarına həm də böyrəyi iltihabı ilə assosiasiyalı infeksion-septik vəziyyətlər-septisemiya, septikopiemiya, infeksion-toksiki şok aid edilir. Hamiləliyin inkişafı xroniki pielonefritin gedişini ağırlaşdırır, böyrək sancılarının artmasına, böyrək çatışmazlığına gətirib çıxardır.
Hestasion pielonefritin diaqnostikası
Hestasion pielonefritə şübhə olduqda dölün inkişafı və hamiləliyin gedişinə təhlükə törətməyən diaqnostik metodlardan istifadə olunur. Hestasiya dövründə dölü radiasiya yüklənməsindən qorumaq üçün ekskretor uroqrafiya, digər rentgenoloji və radioizotop müayinələr aparılmır. İnfeksiyanın vertikal yolla yayılması, uşaqlıq və sidik sistemi orqanlarının topoqrafo-anatomik vəziyyətinin dəyişilməsi ehtimalı olduğundan instrumental metodlar (sidik kisəsi, sidik axarları, böyrək ləyənlərinin kateterizasiyası, sistoskopiya, xromosistoskopiya) məhdud şəkildə istifadə olunur. Xəstəliyin diaqnosikasında aşağıdakı laborator və qeyri-invaziv müayinələrdən istifadə olunur:
- Qanın ümumi klinik və biokimyəvi analizi. Kəskin pielonefritin xarakterik əlamətlərinə eritropeniya, hemoqlobinin səviyyəsinin azalması, leykositoz, neytrofilez, leykositar formulanın sola yerdəyişməsi, EÇS-nin artması aiddir. Qan zərdabında hipoproteinemiya, disproteinemiya aşkarlanır, kreatinin və sidik cövhərinin konsentrasiyası bir qədər yüksələ bilər.
- Sidiyin ümumi analizi. Xəstəliyin kəskin gedişi zamanı materialda xeyli miqdarda leykosit və bakteriyalar qeyd olunur. Sidikdə zülalın səviyyəsi 1 q/l-dən aşağı olur. Mikroqematouriya mümkündür. Xroniki pielonefrit üçün bakteriyaların daimi izlənilməməsi və leykosituriya (görmə sahəsində 10-15 hüceyrə) xarakterikdir. Ehtiyac olduqda müayinəyə Neçiporenko analizi əlavə olunur.
- Sidiyin mikrofloraya görə əkilməsi. Bu üsul törədicini təyin etməyə, koloniya əmələgətirici vahidlərin miqdarına əsasən bakteriyaların yayılma dərəcəsini qiymətləndirməyə )əksər mikroorqanizmlər üçün diaqnostik əhəmiyyətli titr 105 KƏGV/ml-dən yüksək) imkan verir. Bakterioloji müayinə zamanı floranın antibiotiklərə həssaslığını təyin etmək olur.
- Böyrəklərin USM. Exoqrafiya böyrəyin ölçüləri, onun qabıq maddəsinin qalınlığı, kasacıq və ləyənlərin genişlənməsini təyin edən ən sadə, informativ və təhlükəsiz üsul sayılır. Bu üsulun köməyilə yanaşı gedən uroloji patologiyalar-anatomik inkişaf qüsurları, daşlar, hidronefroz, xoş və bədxassəli neoplaziyalar aşkarlanır.
Xəstəliyin diaqnostikası zamanı əlavə müayinə üsulları- böyrəyin funksional imkanlarını qiymətləndirməyə yönəldilmiş Zimnitski və Riberq sınaqları, böyrək damarlarının ultrasəs doppleroqrafiyası, teplovizion müayinələr, maye kristallik termoqrafiya məsləhət görülə bilər. Hestasiya dövrünün kəskin pielonefriti appendisit, kəskin xolesistit, qaraciyər və böyrək sancıları, mədə və ya on iki barmaq bağırsağın kəskinləşmiş xora xəstəliyi, qida toksikoinfeksiyaları, qriplə differensiasiya edilir. Göstərişlərə əsasən uroloq, cərrah, qastroenteroloq, hepatoloq, infeksionist konsultasiyaları təyin olunur.
Hestasion pielonefritin müalicəsi
Böyrəklərin kollektor sisteminin iltihabı zamanı terapiyanın əsas məqsədi kliniki simptomatikanın aradan qaldırılması, xəstəliyi törədən infeksion agentlərlə mübarizə, sidiyin passajının asanlaşdırılması, onun durğunluğunun likvidasiyası, baş verə biləcək ağırlaşmaların qarşısının alınmasından ibarətdir. Hestasion pielonefritin standart müalicə sxeminə aşağıdakı qrup preparatlar daxildir:
- Antibakterial vasitələr. Floranın həssaslığına görə aparılan müayinənin nəticələri hazır olana qədər empirik mikrobəleyhinə terapiya aparılır. I trimestrdə inhibitor qorunan penisillinlər məsləhət görülür, II trimestrdən başlayaraq sefalosporinlər, makroloidlər təyin olunur. Hestasiyanın hər 3 trimestrində flüorxinolonlar, I və III trimestridə isə sulfanilamidlərin istifadəsi qadağandır. Antibiotikoterapiya bakterial əkilmənin nəticələrinə əsasən korreksiya olunur. Bitki tərkibli uroantiseptiklərlə kombinasiyası mümkündür.
- Detoksikasion və desensibilizə edici preparatlar. Böyrəyin fəaliyyətinin pozulması nəticəsində toplanan metabolizmin toksiki məhsullarının çıxarılması üçün infuzion terapiya– kiçik molekulyar dekstran, albumin, su-duz məhlullarının damar daxilinə damcı üsulu ilə yeridilməsi aparılır. Antibakterial preparatların yeridilməsinə qarşı baş verə biləcək allergik reaksiyaların qarşısını almaq üçün antihistamin təsirli vasitələrdən (histamin reseptoralarının qeyri-selektiv və selektiv blokatorları, tosqun hüceyrələrin membran stabilizatorlarından və s.) istifadə olunur.
Pielonefritin müalicəsində sidiyin passajını bərpa etməyə yönəldilmiş pozision drenəedici terapiya (hamilələr saglam tərəfə və yə diz-dirsək vəziyyətində uzadılır) əsas rol oynayır. Təsirin gücləndirilməsi üçüçn spasmolitiklərdən istifadə etmək olar. Terapiya heç bir nəticə vermədikdə ləyən sidik axarları stenti, kateter, dəri üzərindən punksion və ya açıq nefrostomadan kateterizasiya olunur. Patogenezin ayri-ayrı mərhələlərinə təsir etmək üçün angioprotektorlar, saluretiklər, iltihab mediatorlarının sekresiyasını və ağrı sindromunu azaldan qeyri-steroid iltihabəleyhinə vasitələr təyin olunur.
Xəstəliyin irinli-destruktiv formalarında (apostematoz, abses, karbunkulda) cərrahi müalicə göstəriş hesab olunur. Orqan qoruyucu əməliyyatlara – abseslərin açılması, karbunkulların kəsilməsi, zədələnmiş orqanın dekapsulyasiyasına üstünlük verilir. İstisna hallarında, ağır infeksion-septik fəsadlaşma riski yüksək olduqda nefrektomiya icra edilir. Əksər hallarda pielonefrit zamanı hamiləlik davam etdirilir. Ağır hestoz, kəskin böyrək çatışmazlığı, dölün ifadəli hipoksiyası hestasiyanın dayandırılmasına göstəriş sayılır. Hamiləliyin başa çatdırılmasının optimal üsulu təbii doğuş hesab olunur, doğuş prosesində sidik axarlarının okklüziyasının qarşısını almaq üçün spazmolitik preparatlardan istifadə olunur. Əməliyyatdan sonra infeksion ağırlaşmaların yüksək ehtimalını nəzərə alaraq Qeysəriyyə əməliyyatı yalnız mamalıq göstərişləri olduqda aparılır. Doğuşdan sonra sidik axımını yaxşılaşdırmaq üçün erkən ayağa qalxmaq məsləhət görülür, uzunmüddətli təsirə malik sulfanilamidlərin təyini mümkündür.
Hestasion pielonefritin proqnoz və profilaktikası
Hamiləliyin sonluğu xəstəliyin gedişindən asılıdır. Hestasiya dövründə yaranan kəskin pielonefritli xəstələrin proznozu daha qənaətbəxş sayılır. Belə hallarda əsas mamalıq ağırlaşmalarının tezliyi sağlam hamilələrə xas olan göstəricilərdən çox olmur, lakin dölün bətndaxili infeksiyalaşma riski artır. Hamiləlikdən əvvəl yaranan ağırlaşmamış xroniki pielonefritin kəskinləşməsi zamanı hestasiyanın ağırlaşması 20-50% artır, lakin adekvat terapiya zamanı bu halların qarşını almaq olar. Xəstəliyin xroniki formasının arterial hipertenziya və ya böyrək çatışmazlığı ilə müştərək inkişafı uşağın daşınmasına problem yaradır.
Hestasion pielonefritin profilaktikası məqsədilə qadın məsləhətxanasıdan erkən qeydiyyata düşmək, bakteriuriyanın vaxtında aşkarlanması, sidiyin passajının yaxşılaşdırılması üçün hərəki aktivliyin və pəhrizin korrekssiyası, xroniki infeksiya ocaqlarının sanasiyası məsləhət görülür.