Mitral çatışmazlıq
Mitral çatışmazlıq – sistola mərhələsində sol atrioventrikulyar qapaq taylarının tam qapanmaması və ya sallanması ilə səciyyələnən ürəyin qapaq qüsuru olub, sol mədəcikdən sol qulaqcığa qanın geriyə patoloji axını ilə müşayiət edilir. Mitral çatışmazlıq təngnəfəslik, yorğunluq, ürəkdöyünmə, öskürək, qanhayxırma, ayaqlarda ödem, assitə səbəb olur. Diaqnoz auskultasiya, EKQ, FKQ, rentegnoqrafiya, exokardioqrafiya, ürəyin kateterizasiyası, ventrikuloqrafiyanın nəticələrinə əsasən qoyulur. Mitral çatışmazlığın müalicəsi medikamentoz və kardiocərrahi yolla (mitral qapağın protezlənməsi və ya plastikası) aparılır.
Mitral çatışmazlıq barədə ümumi məlumat
Mitral qapaq çatışmazlığı – qapaq tayları, qapaqaltı strukturlar, xordaların zədələnməsi və ya qapaq həlqəsinin gərilməsi nəticəsində yaranan anadangəlmə və ya qazanılmış ürək qüsuru olub, mitral requrgitasiya ilə xarakterizə edilir. İzoləolunmuş mitral çatışmazlıq kardiologiyada çox az müşahidə olunur, lakin bu forma 50% hallarda müştərək və kombinəolunmuş ürək qüsurlarının strukturunda qeydə alınır.
Qazanılmış mitral çatışmazlıqların əksəriyyəti mitral stenoz (müştərək mitral qüsur) və aorta qüsurları ilə müşayiət olunur. İzoləolunmuş anadangəlmə mitral çatışmazlıq anadangəlmə ürək qüsurlarının 0,6%-ni təşkil edir; mürəkkəb qüsurlarda adətən mədəciklərarası və qulaqcıqlararası çəpər qüsuru, açıq arterial axacaq, aortanın koarktasiyası ilə birgə rast gəlinir. 5-6% sağlam şəxslərdə ExoKQ vasitəsilə mitral requrgitasiyanın bu və ya digər dərəcəsi aşkar edilir.
Mitral çatışmazlığın yaranma səbəbləri
Kəskin mitral çatışmazlıq miokard infarktı, ürəyin küt travması, infeksion endokardit zamanı mitral qapaq taylarının qopması, məməciyəbənzər əzələlərin, xorda vətərlərinin cırılması nəticəsində inkişaf edə bilər. Miokard infarktı ilə əlaqədar məməciyəbənzər əzələlərin cırılması 80-90% hallarda ölümlə sonlanır.
Xroniki mitral çatışmazlığa sistem xəstəlikləri: revmatizm, sklerodermiya, qırmızı qurd eşənəyi, Leffler endokarditi zamanı qapağın zədələnməsi səbəb olur. İzoləolunmuş mitral çatışmazlıqların təxminən 14%-i ürəyin revmatik xəstəliyi ilə bağlıdır.
Mitral kompleksin işemik disfunksiyası postinfarkt kardiosklerozlu pasiyentlərin 10%-də müşahidə edilir. Həmçinin mitral çatışmazlığa mitral qapağın prolapsı, cırılması, xorda vətərləri və papillyar əzələlərin qısalması və ya uzanması gətirib çıxara bilər. Bir sıra hallarda mitral çatışmazlıq Marfan və Elers-Danlos sindromlarında birləşdirici toxumanın sistem qüsurlarının nəticəsi hesab olunur.
Nisbi mitral çatışmazlıq qapaq aparatı zədələnmədən sol mədəcik boşluğunun və fibroz həlqənin genişləndiyi hallarda inkişaf edir. Belə dəyişikliklər dilatasion kardiomiopatiya, ÜİX və arterial hipertenziyanın proqressivləşən gedişi, miokarditlər, aortal çatışmazlıq zamanı müşahidə olunur. Mitral çatışmazlığın nadir rast gəlinən səbəblərinə tayların kalsinozu, hipertrofik kardiomiopatiya və s. aiddir. Anadangəlmə mitral çatışmazlıq mitral qapaq taylarının parçalanması, qapağın paraşütəbənzər deformasiyası zamanı rast gəlinir.
Mitral çatışmazlığın təsnifatı
Gedişinə görə mitral çatışmazlıq kəskin və xroniki; etiologiyasına əsasən işemik və qeyri-işemik olur.
Həmçinin üzvi və funksional (nisbi) mitral çatışmazlıqlar ayırd edilir. Üzvi çatışmazlıq mitral qapağın və ya onu fiksə edən vətər tellərinin struktur dəyişiklikləri ilə əlaqədar inkişaf edir. Funksional mitral çatışmazlıq adətən ürək əzələsinin xəstəliklərində sol mədəciyin hemodinamik yüklənməsi zamanı onun boşluğunun genişlənməsi (mitralizasiyası) nəticəsində yaranır.
Requrgitasiyanın ifadəliliyi nəzərə alınmaqla mitral çatışmazlığın 4 dərəcəsi qeyd olunur: zəif nəzərə çarpan, mülayim, ifadəli və ağır mitral requrgitasiya.
Mitral çatışmazlığın klinik gedişi 3 mərhələyə bölünür:
- I (kompensasiya mərhələsi) – mitral qapağın zəif nəzərə çarpan çatışmazlığı; mitral requrgitasiya qanın sistolik həcminin 20-25%-ni təşkil edir. Mitral çatışmazlıq ürəyin sol kameralarının hiperfunskiyası hesabına kompensə olunur.
- II (subkompensasiya mərhələsi) – mitral requrgitasiya qanın sistolik həcminin 25-50%-ni təşkil edir. Ağciyərlərdə qan durğunluğu inkişaf edir, biventrikulyar yüklənmə tədricən artır.
- III (dekompensasiya mərhələsi) – mitral qapağın kəskin ifadəli çatışmazlığı. Sistola fazasında qanın sol qulaqcığa qayıtması sistolik həcmin 50-90%-ni təşkil edir. Total ürək çatışmazlığı yaranır.
Mitral çatışmazlıqda hemodinamikanın xüsusiyyətləri
Sistola mərhələsində mitral qapaq taylarının tam qapanmaması nəticəsində qanın sol mədəcikdən sol qulaqcığa patoloji axını baş verir. Qayıdan qanın həcmi az olduqda mitral çatışmazlıq sol mədəciyin adaptasion dilatasiya və hiperfunskiyası sayəsində kompensə olunur. Bu mexanizm uzun müddət ərzində kiçik qan dövranında yüksək təzyiqin yüksəlməsinin qarşısını ala bilər.
Mitral çatışmazlıq zamanı kompensə olunmuş hemodinamika vurğu və dəqiqəlik həcmin adekvat yüksəlməsi, son sistolik həcmin azalması və ağciyər hipertenziyasının olmaması ilə ifadə olunur.
Ağır formalı mitral çatışmazlıqda requrgitasiya həcmi vurğu həcmindən artıq olur, ürəyin dəqiqəlik həcmi kəskin azalır. Sağ mədəcik əlavə yüklənməyə məruz qalaraq, tez bir zamanda hipertrofiyalaşır və genişlənir, bununla əlaqədar ağır sağ mədəcik çatışmazlığı formalaşır.
Kəskin mitral çatışmazlıq zamanı ürəyin sol kameralarının adekvat kompensator mexanizminin inkişafına vaxt qalmır, kiçik qan dövranında təzyiqin sürətlə yüksəlməsi əksər hallarda ağciyərlərin fatal ödemi ilə müşayiət olunur.
Mitral çatışmazlığın əlamətləri
Mitral çatışmazlığın kompensasiya mərhələsi simptomsuz gedişə malik olub, illərlə davam edə bilər. Subkompensasiya mərhələsində təngnəfəslik, tez yorulma, taxikardiya, anginoz ağrılar, öskürək, qanhayxırma ilə ifadə olunan subyektiv əlamətlər meydana çıxır. Kiçik qan dövranında venoz durğunluğun artması ürək astmasının gecə tutmalarına səbəb ola bilər. Sağ mədəcik çatışmazlığının inkişafı akrosianoz, periferik ödemlər, hepatomeqaliya, boyun venalarının qabarması, assitlə müşayiət olunur.
Genişlənmiş sol qulaqcıq və ya ağciyər kötüyünün qayıdan qırtlaq sinirini sıxması disfoniya və ya afoniyaya (Ortner sindromu) gətirib çıxarır. Dekompensasiya mərhələsində pasiyentlərin 50%-dən çox hissəsində səyrici aritmiya aşkarlanır.
Mitral çatışmazlığın diaqnostikası
Mitral çatışmazlığı sübut edən əsas diaqnostika məlumatlar fizikal müayinə, elektrokardioqrafiya, fonokardioqrafiya, döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası və rentgenoskopiyası, ExoKQ və ürəyin doppler müayinəsinin köməyilə alınır.
Sol mədəciyin hipertrofiya və dilatasiyası ilə bağlı xəstələrdə ürək donqarı inkişaf edir, V-VI qabırğalararası sahədə güclənmiş yayılan zirvə təkanı, epiqastral nahiyədə pulsasiya yaranır. Perkussiyada ürək kütlüyünün sərhədlərinin sol, yuxarı və sağa genişlənməsi (total ürək çatışmazlığında) müəyyən edilir. Mitral çatışmazlığın auskultativ əlamətlərinə zirvə nahiyəsində I tonun zəifləməsi, bəzən ümumiyyətlə olmaması, ürəyin zirvə proyeksiyasında sistolik küy, ağciyər arteriyası üzərində II tonun aksenti və parçalanması aiddir.
Fonokardioqrammanın informativliyi sistolik küyü ətraflı xarakterizə etmək imkanı ilə bağlıdır. Mitral çatışmazlıqda EKQ-dəyişikliklər sol qulaqcıq və mədəciyin hipertrofiyasına, ağciyər hipertenziyasında isə sağ mədəciyin hipertrofiyasına dəlalət edir. Rentgenoqrammada durğun ağciyər kökləri, ürəyin sol sərhədlərinin böyüməsi qeyd olunur, bununla əlaqədar ürək üçbucaq forması alır.
Exokardioqrafiya mitral çatışmazlığın etiologiyasını, fəsadların olmasını müəyyənləşdirməyə, qüsurun ağırlıq dərəcəsini qiymətləndirməyə şərait yaradır. Dopplerexokardioqrafiyanın köməyilə mitral dəlikdən requrgitasiya üzə çıxarılır, onun intensivliyi və həcmi təyin olunur, bu da ümumilikdə mitral çatışmazlığın dərəcəsini müəyyən etməyə imkan verir. Qulaqcıqların fibrillyasiyası inkişaf etdikdə sol qulaqcıqda trombları aşkar etmək məqsədilə transezofageal ExoKQ icra olunur. Mitral çatışmazlığın ağırlıq dərəcəsini qiymətləndirmək üçün ürək boşluqlarının zondlanması və sol ventrikuloqrafiya tətbiq edilir.
Mitral çatışmazlığın müalicəsi
Kəskin mitral çatışmazlıqda diuretiklər və periferik vazodilatatorlar təyin olunur. Hemodinamikanın stabilizasiyası üçün aortadaxili ballon kontrpulsasiya aparıla bilər. Yüngül simptomsuz xroniki mitral çatışmazlıq xüsusi müalicə tələb etmir. Subkompensasiya mərhələsində APF inhibitorları, beta-adrenoblokatorlar, vazodilatatorlar, ürək qlikozidləri, sidik qovucu preparatlardan istifadə olunur. Qulaqcıqların fibrillyasiyasının inkişaf etdiyi hallarda birbaşa olmayan antikoaqulyantlar tətbiq edilir.
Orta və ağır ifadə dərəcəsinə malik mitral çatışmazlıq, eləcə də şikayətlərin yaranması kardiocərrahi müdaxiləyə göstəriş sayılır. Tayların kalsinozunun olmaması və qapaq aparatının hərəkətliliyinin saxlanılması qapaqqoruyucu müdaxilələrin – mitral qapağın plastikası, annuloplastika və s. aparılmasına imkan verir. İnfeksion endokardit və trombozların yaranma riskinin aşağı olmasına baxmayaraq, qapaqqoruyucu əməliyyatlar çox zaman mitral çatışmazlığın residivi ilə müşayiət edilir, bununla əlaqədar onların tətbiq sahəsi (mitral qapağın prolapsı, qapaq strukturlarının cırılmaları, nisbi qapaq çatışmazlığı, qapaq həlqəsinin dilatasiyası, hamiləliyin planlaşdırılması) məhdudlaşır.
Qapağın kalsifikasiyası, xordaların ifadəli qalınlaşması mitral qapağın (bioloji və ya mexaniki protezlə) protezlənməsinə göstəriş hesab olunur. Belə hallarda spesifik postoperasion ağırlaşmalara – tromboemboliya, atrioventrikulyar blokada, protezlərin ikincili infeksion endokarditi, bioprotezlərin degenerativ dəyişikliklərinə rast gəlmək mümkündür.
Mitral çatışmazlığın proqnoz və profilaktikası
Mitral çatışmazlıqlarda requrgitasiyanın proqressivləşməsi pasiyentlərin 5-10%-də müşahidə edilir. 5 illik sağ qalma ehtimalı 80%, 10 illik isə 60% təşkil edir. İşemiya ilə assosiasiyalı mitral çatışmazlıq qısa zaman ərzində ağır qan dövranı çatışmazlığına səbəb olmaqla, proqnozu ağırlaşdırır. Mitral çatışmazlığın postoperasion residivləri mümkündür.
Yüngül və orta dərəcəli mitral çatışmazlıq hamiləlik və doğuşlara əks-göstəriş sayılmır. Yüksək dərəcəli çatışmazlıq zamanı riskin hərtərəfli qiymətləndirilməsi məqsədilə əlavə müayinələr aparılmalıdır. Mitral çatışmazlıqlı xəstələr kardiocərrah, kardioloq və revmatoloqun müşahidəsi altında olmalıdır. Qazanılmış mitral qapaq çatışmazlığının profilaktikası qüsurun inkişafına gətirib çıxaran xəstəliklərin, ilk növbədə revmatizmin qarşısının alınmasından ibarətdir.